九月/十月
2021
编者按:索赔否认已经走狗了吗?
李·德奥里奥著
郑重声明
第三十三卷第五页
无论是在篮筐边，还是在盛大的学校舞会前，抑或是在申请一个令人垂涎的职位时，没有人喜欢被拒绝。现在想想每天被拒绝的大量索赔。大多数医疗机构都意识到这是领土的一部分，但仍然会有很多挫折。
常见的重复可能是，“谁在做这些决定，为什么他们一心想让我的生活痛苦?”
我最近收到一位读者的来信，他想知道对索赔作出决定的人是否有能力并有资格做出这些裁决:“委员会认证的医生由他们的同行审查，而在索赔否认实践中没有这种做法，因此兽医可以做出与人类临床情况有关的医疗必要性判断吗?”
重要的是要理解，拒付并不一定是提供了护理的问题。有许多理由否认索赔，非临床医生将有资格作出这样的决定。例如，药剂师可以适当地拒绝报销费用与记录的剂量或提供的药物类型不匹配，甚至拒绝治疗类型的医疗必要性的索赔。
对于处理医疗补助、医疗保险和大型商业付款人的医疗保健组织来说，拒绝政策通常是有很好的文件记录的，医生决定是同意拒绝，还是做出不符合标准设定的特定患者的决定。这位医学博士很可能是一位半退休的产科医生，他在复杂的老年、神经病学或创伤治疗的医疗必要性上签字，这肯定是有问题的。
FairCode的负责人特蕾西•戈塞尔(Tracey Goessel)表示:“如果一家机构获得了(医疗审查认证委员会)的认可，那么住院时间或医疗必要性的拒绝总是由医生来处理，并有机会立即进行与专业相匹配的上诉审查。”他们根据已发布的标准护理指南进行审查。我认为私营保险公司的医疗损失率太高了，但我不能指责他们使用兽医。然而，如果拒绝是基于与诊断相关的分组分配，那么可以肯定的是，付款人没有使用受过医疗编码规则和条例培训的医生。这些就像母鸡的牙齿一样稀少。”
否认者的专业能力可能是个问题，也可能不是。管理拒绝什么，谁可以拒绝，什么可以上诉，以及如何做的政策由提供者和第三方付款人之间的合同规定。因此，在可能的情况下，让医生和其他受影响的护理提供者积极参与与付款人的合同谈判是至关重要的。阻止疯狂的否认进入合同要比一旦你被困在拒绝的束缚中试图摆脱它容易得多。
有兽医曾经拒绝过人类护理的要求吗?愤世嫉俗者说，他们不会放过一些较小的第三方支付者。现在有东西可以咀嚼了。
