劳动力2020

审计巷:如何排除急性呼吸衰竭否认
Tonya Shelton, RHIT, CCS, CCDS
郑重声明
第三十二卷第五页

到目前为止，大多数设施都经历了许多关于代码J96分配的索赔拒绝。急性呼吸衰竭XX。尽管有几个原因导致索赔被拒绝，包括缺乏医疗需要、授权、输入和编码问题(例如，没有医生记录，排序不当)，但基于付款人认为“缺乏临床指标来支持病情”的拒绝，医疗机构已经看到了具体的增加。急性呼吸衰竭是经常被否认的几种“高风险”诊断之一——即使有指标存在。

急性呼吸衰竭被定义为呼吸功能障碍导致低氧血症(低动脉氧水平)，高碳酸血症(二氧化碳气体水平升高)，或两者的结合。由于潜在的疾病，呼吸衰竭是一种危及生命的疾病。它通常是疾病过程的最终途径或不同过程的组合。它可以由呼吸系统、中枢神经系统或周围神经系统的任何组成部分以及呼吸和胸壁肌肉的异常引起。

急性呼吸衰竭患者需要反复评估和密切观察。

The Nitty Gritty
的ICD-10-CM编码和报告官方指南就急性呼吸衰竭的正确顺序提供指导。它们如下:

急性呼吸衰竭作为主要诊断
如果研究后确定的病情是入院的主要原因，则可将J96.0“急性呼吸衰竭”或J96.2“急性和慢性呼吸衰竭”子分类中的代码指定为主要诊断。该选择由字母索引和列表列表支持。

然而，提供测序方向的章节特定编码指南(如产科、中毒、HIV和新生儿)优先。

急性呼吸衰竭作为次要诊断
如果在入院后发生或入院时出现，但不符合主要诊断的定义，则可将呼吸衰竭列为次要诊断。

急性呼吸衰竭和其他急性疾病的排序
当患者因呼吸衰竭和其他急性疾病(如心肌梗死、脑血管意外、吸入性肺炎)入院时，每种情况的主要诊断都不一样。无论其他急性症状是呼吸系统疾病还是非呼吸系统疾病，这都适用。

主要诊断的选择取决于入院的情况。如果呼吸衰竭和其他急性疾病同样是入院的原因，并且没有特定章节的排序规则，则可以在这些情况下应用关于两个或两个以上同样符合主要诊断定义的诊断指南(第II, c节)。

如果文件不清楚急性呼吸衰竭和其他疾病是否同样导致入院，请询问提供者澄清。

验证
临床验证急性呼吸衰竭，寻找一致的文件条件和根本原因。识别体征/症状，如呼吸短促、呼吸困难、呼吸急促、呼吸困难、喘息、喘鸣、使用副肌、鼻肿胀、肋间缩回、发绀、嗜睡和不能用完整的句子说话。

检查患者的ABGs(动脉血气)，寻找pH低于7.35,pCO2高于50mmhg, PaO2低于60mmhg, SpO2低于91%，考虑到COPD患者的失代偿水平将从其正常状态而不是典型基线水平确定。

由于血液中的二氧化碳是一种酸性物质，急性升高的二氧化碳应具有较低的pH值。如在严重COPD中所见，高二氧化碳和正常的pH值表明代偿性呼吸性酸中毒。确定患者是否需要补充氧合(如文丘里面罩、BiPAP、机械通气)。请记住，虽然补充氧气是一个很好的指标，但它并不是诊断急性呼吸衰竭的最终决定因素。

查看护理笔记，了解日常治疗和服务的细节。注意病人的外表。回顾病人对治疗的反应。有明显的改善吗?这种情况是否延长了住院时间或增加了护理和监测?

虽然上述指标通常用于支持急性呼吸衰竭，但提供者可以使用他们认为适当的任何临床指标来支持他们的诊断。患者不应该满足每一个标准来确定他们是否有这种情况。

编码诊所2017年第四季度，第110页，省略ICD-10-CM代码，指出，“如果在查询后，主治医生确认患者有特殊情况，尽管某些临床参数不符合，设施应要求医生记录临床理由，并准备在审计中提出质疑时为病情辩护。”工厂应该为记录的条件分配适当的代码。”

编码诊所2016年第四季度第147页，临床标准和病例分配，指出，“虽然医生可以使用特定的临床定义或一套临床标准来建立诊断，但代码是基于他/她的文件，而不是基于特定的临床定义或标准。换句话说，无论医生是否使用新的败血症临床标准，旧的标准，他的个人临床判断，或其他东西来确定患者是否患有败血症(并将其记录下来)，败血症的代码都是一样的——只要败血症被记录下来，不管诊断是如何得出的，败血症的代码都可以分配。”

否认管理
根据合同条款，付款人可以使用临床标准为自己的利益。如果付款人使用特定的标准，医院需要知道这些细节。良好的否认管理始于良好的合同管理。

强烈建议在写上诉信的过程中有一名医生参与。在回复中，列出拒绝的原因。一定要坚持医学事实，避免公开批评否认本身。

否认并不一定是由于错误——它们可能是关于构成某些疾病过程的不同观点的结果。根据编码诊所二四年第一季在第18至19页，主治医生对最终诊断负有最终责任，因为他们的诊断是基于患者的完整临床图像。通过这项指导，联邦政府承认主治医生是做出诊断的最佳人选，但它也为付款人绕过医生的判断留下了余地。

税务部门需要知道拒付的原因有很多。糟糕的医生记录很可能是一个问题。当然，这一点必须在临床文件改进过程中加以解决和捕捉。

所有设施都应强调账单前审计，建立健全的临床文件改进部门，以及医生和编码员教育。这些做法有助于尽快获得报销的整个过程，并减少可预防的拒绝。

然而，还有其他拒绝的原因，包括对某些高风险(高美元)记录的冲突，以及即使面对明显的指标，付款人也愿意争论疾病过程。由于付款人的审查人员和主治医生的诊断之间存在固有的冲突，即使一切都是正确的，仍然有可能被拒绝付款。尽管这种冲突可能是出于经济动机，但在上诉过程中，一致、清晰的医生文件最终将占上风。

- Tonya Shelton, RHIT, CCS, CCDS，是医疗审计资源服务的住院合规专家。beplay最新备用网站