劳动力2020

从问题列表中消除问题
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第32卷第5页

这些工具在很多方面都不负其名。学习如何让他们回到正确的道路上。

问题清单在医疗保健中发挥着不可或缺的作用,提供了记录疾病、伤害和影响患者健康的其他因素的单一来源。通常,它们列出了发生或识别的时间以及解决问题的方法,使它们成为整个护理连续体的重要沟通工具。然而,在今天的电子环境中,许多问题列表已经成为信息过载的牺牲品。

“我认为问题清单是关于病人的‘书’的‘索引’。它可以作为患者健康史中“旅行”地点的路线图。First Class Solutions首席运营官Rose T. Dunn是MBA、RHIA、CPA、FACHE、FHFMA,他说:“每一种类比都要求它是准确的,否则我们将无法确定患者在治疗时的重要之处。”

然而,当问题清单没有得到适当的维护时,它们就会被过时的或没有临床价值的冗余信息所混淆,这很快就会降低它们的有用性。

例如,一份过时的问题清单“可能反映了患者今天正在接受治疗的问题,但也反映了所有先前的情况,其中许多可能不再相关,尽管它们都表现为“活跃”。如果要对病人进行彻底的评估,医生应该处理所有活跃的状况。四年前我多次被蜜蜂蜇伤的事实已经无关紧要了,”邓恩说。

问题列表的重要性
问题清单最初是由劳伦斯·威德在20世纪60年代定义和创建的,作为问题导向医疗记录(POMR)的一部分。今天,问题清单被广泛用作面向问题的图表的基础,并满足认证标准和电子病历激励支付要求。

被许多人认为是POMR的核心,问题清单的设计包括所有病人过去和现在的医疗问题,以及那些与社会和精神困难有关的问题。

Rae Freeman, RHIA, CHPS, CDIP, CCS-P,医疗编码与咨询服务高级咨询经理说,今天的问题清单允许医生快速审查患者持续的健康问题。她说:“这些清单可以用于多种原因,比如确定医生的病人中哪一位患有特定的疾病或状况,也可以从诸如新药之类的专业信息中受益。”

邓恩说,一个清晰的问题清单将节省临床医生的初步检查和评估或重新评估的时间。她说,它还可以“作为人工智能临床数据信息的‘饲料’,为提供者提供临时诊断、药物和治疗方案,以解决所呈现的疾病,”她补充说,它还可以作为“索赔的真相来源”。

AHIMA在其实践简介“电子病历中的问题清单指南”中指出,准确的问题清单“是贯穿整个卫生保健连续体的重要沟通工具。精心设计的问题清单提供了需要考虑或干预的患者问题的清晰画面,并经常作为更全面的健康记录细节的目录。此外,问题列表为研究、质量测量和其他次要数据报告要求提供了数据源。”

然而,尽管它们在提高护理质量和安全方面发挥了作用,但由于各种原因,问题清单多年来提出了挑战。

问题列表
随着问题清单在病人护理中的作用越来越大,保持它们与时俱进的挑战也越来越大。弗里曼说,其中包括医生或其他提供者忘记将诊断或病情包括在内,并且没有政策或程序来规范问题列表中的信息。然而,EHR设计通常会带来最大的挑战,通常围绕自由文本、下拉菜单、数据输入和缩写的使用。

“电子病历的设计可能会使问题变得更糟——例如,不允许将医生文档中的病情或诊断添加到问题列表中,这将使保持更新变得容易得多,”弗里曼说。“有时候,下拉式选择对医生来说实际上更困难,因为他们不用编码术语来思考。”

Dunn指出了几个可以追溯到EHR设计的其他问题,首先是添加或删除问题的挑战。这样做的过程往往是繁琐的,可能与提供者的考试方法不一致。例如,如果医生需要从一个屏幕切换到另一个屏幕来添加一个问题到列表中,那么这种情况就不太可能发生。

此外,电子病历通常只允许两种状态:活动状态和已解决状态。邓恩推测,一些临床医生留下的状态是积极监测任何复发的列出的条件。她说,这种方法“创建了一个笨拙的条件列表,通常超过了允许的条件数量,并且失去了从列表和其他条件趋势中截断的重要过去条件的价值”,并补充说,包含第三个“重复”状态选项可以解决这个问题。

Dunn说,电子病历中问题列表的格式也有很多需要改进的地方。然而,EHR设计中最严重的问题是“一些EHR会自动将与问题列表中的条件列表相关的代码发送给索赔人。如果问题清单没有准确地反映病人正在接受治疗的活跃状况,那么索赔将错误地反映与提供者提供的服务相关的状况,”她说。

Dunn补充说:“积极实践的从业者显然没有参与一些电子病历的设计。工作流程与执业医生检查和诊断病人健康的方法不一致。”

维护名单
弗里曼说,如果问题清单要兑现改善病人护理的承诺,定期修剪是必要的,这样医生就能“一眼看出病人的问题是什么,但根据这些数据准备的任何报告都更有可能是正确和最新的。”

根据AHIMA的实践概要,问题在于许多组织难以分配问题列表维护的责任,甚至无法分配准确的、更新的问题列表所需的内容。本组织建议就问题清单的结构和使用制定明确的政策和指导,这将有助于确保可靠性和完整性。

维护问题清单的责任通常落在主治医生身上,如果这个过程不能顺利地集成到临床医生的工作流程中,这可能会产生问题。AHIMA指出,“如果添加和删除活动问题的功能很难或难以完成,那么作为当前数据源的列表可能会变得难以应付且不可靠。”

出于这个原因,Dunn主张将维护工作交给经过认证的编码专业人员。编码专业人员完全有资格审查医生提供的关于正在治疗或评估的条件的文档。如果编码器无法确定状态,则可以向医生发送查询。

“如果问题状态的改变是由编码员发起的,那么也许EHR可以在下一次检查时触发提供者的‘接受’。触发因素需要很容易解决,否则它也会被供应商绕过,”邓恩说。“或者,协助提供者的护士可以在护士与患者面谈时进行,然后再与提供者见面。”

邓恩说,由于经济原因,后一种方法不那么有吸引力。他指出,在报销费用最低的情况下,使用薪酬较高的个人来管理临床以外的任务是不切实际的。

她说:“然而,这种方法的另一面是,病人可能更愿意向护士透露病情,因此,问题清单实际上会增加。”“为此,完整而准确的问题清单的前端收集将有助于医生的评估。”

成功的策略
一旦责任被分配,医院和医生实践可以采取一些策略来保持问题列表无问题。弗里曼建议进行年度评估,将任务分成几个部分,使过程更易于管理。

她还建议让患者参与到维护过程中来,为他们提供一个渠道,让他们在通过患者门户网站查看问题清单时报告他们可能在问题清单上看到的任何错误。这一行动可以通过“对病人进行调查,以确定他们是否看过他们的问题清单”来触发。

对于医生实践,邓恩建议实施“每次就诊时或之后”的维护政策,由护士或医疗团队的其他成员在患者就诊时更新问题清单,或者编码团队在事实发生后更新问题清单。

“另一个有益的附加措施是让接待员询问病人是否在看其他医生。如果患者正在看另一名医生,并同意允许该医生向该医生提供他们的记录,那么,当收到记录时,可能会发现该医生可能希望在下次就诊时询问患者的其他问题或情况,”她说,并补充说“这需要对患者下次就诊的情况进行分期,也可以由编码团队根据预定的就诊来完成。”

Dunn指出,这些额外的文件将帮助医生评估已知的疾病与那些可能因为被其他医生治疗而不知道的疾病之间的相互作用。它还将允许医生评估新的条件和相关的药物,以避免任何治疗禁忌症。

最后,在这种方法下,按等级条件分类报销的医生可能会看到数量的增加。

然而,Dunn建议首先进行一次性清理,编码团队评估上一年同月就诊的患者的问题列表,并根据该患者在该月和上一年的任何后续就诊的文件更新问题列表。随着一年的进展,所有上一年见过的病人都将被评估,如果他们在本年度返回,他们的问题清单也将被更新。今后,只有两年或两年以上没有见过的病人才需要检查问题清单。

邓恩说:“当我们考虑到医院的环境时,我建议使用‘访问后’的方法,对医生进行自动查询,以评估编码专业人员所应用的状态,或者使用一个指示器来显示问题的状态已被编码人员的‘角色’修改。”EHR供应商会满足这些功能吗?我们需要推动他们这样做。”

——Elizabeth S. Goar是威斯康星州的一名自由撰稿人。