11月/ 12月2021

审计小巷:事先授权拒绝:为未来而建
康妮·史密斯
郑重声明
第三十三卷第六页

与事先授权相关的成本和行政负担并不新鲜，对医生或卫生系统来说也没有得到改善。根据MGMA的报告，自2020年以来，供应商实践报告的事先授权要求大幅增加。现在，一些计划正在将事先授权应用于更广泛的服务，包括那些治疗方案几十年来一直保持不变且没有滥用证据的服务。不仅是事先授权要求的急剧增加，实践也报告了拒绝的增加，延迟的护理批准，以及不断变化的规则。

使环境进一步复杂化的一个关键因素是，先前的授权仍然主要是手动的，每次手动交易平均花费13.40美元，耗时20到60分钟，通常使用网站、电话和传真完成。对患者及其医生的负面影响不容低估。94%的医疗服务提供者表示，事先授权程序导致患者无法获得必要的医疗服务，30%的医疗服务提供者表示，这种延误已经对患者造成了严重的不良事件。对于一些付款人来说，一旦授权被拒绝，提供者的唯一选择就是上诉或等待45天重新提交请求，这进一步减缓了护理过程。

在这种充满挑战的环境中，防止预先授权和索赔拒绝的最佳方法是关注收入周期的前端，确保预先收集保护授权所需的所有信息。本文重点介绍了使用收入周期和患者访问技术防止当前授权拒绝的最佳实践，同时为将来转换流程奠定基础。

防止授权拒绝的三个最佳实践
1.向数字订单过渡:令人惊讶的是，90%的供应商仍然依赖传真通信。诊断、实验室或放射学测试的纸质订购充斥着可能导致拒绝授权的错误和遗漏。对于卫生系统而言，与市场上的受雇和独立提供者合作，向电子订购过渡，将为提供保健服务创造一个一致的起点。对于受雇的医疗服务提供者，鼓励通过电子病历使用电子订购功能可以减少对传真的依赖。对于独立的转诊提供者实践，他们通常有各种不同的电子病历，许多卫生系统通过患者访问解决方案提供订单管理技术，补充电子病历。这种技术使医疗服务提供者向服务卫生系统提交电子订单变得更快、更方便。

2.只接受完整的订单:在一个很大程度上是人工操作的环境中，医生经常在提交医嘱时不包括评估医疗必要性所需的基本信息。服务提供者应确认订购提供者已包括诊断和程序代码，关于先前治疗的问题的答案，以及与服务理由相关的图表注释。

3.确认遵守已知的治疗方案:尽管付款人的事先授权要求各不相同，但有些要求通常是一致的。例如，大多数付款人要求在进行更昂贵的研究(如核磁共振或CT扫描)之前进行x光检查;保守治疗，如物理治疗，需要在更积极的治疗(如手术)之前开处方。当收到订单时，在处理先前的授权请求之前，确认已经采取了适当的先决步骤。

合作与赋能技术
虽然上面强调的最佳实践今天可能非常有用，但将来可能会有更好的方法。根据美国心脏协会的一项调查，医疗需要是健康计划拒绝事先授权请求的最常见原因，尽管众所周知，健康计划经常改变其要求。如果健康计划与医疗保健组织和技术解决方案提供商合作，在电子订购过程中嵌入医疗必需品需求，而不是这种对抗的立场，会怎么样?

这种合作将改变游戏规则。考虑到每个付款人使用他们自己的一系列问题(通常通过网站门户回答)来确定他们的医疗需求何时得到满足。当医生要求进行诊断测试时，这些问题的目的是根据患者的诊断、先前的治疗和预期的护理计划来确定该测试是否有必要。

如果付款人共享驱动决策过程的逻辑，则可以将其嵌入到患者访问平台中，使其成为订购提供者工作流程的一部分。通过智能自动化和机器学习，患者访问平台可以摄取付款人的逻辑，并利用它来指导下单时的问题。工作流程可以是动态的，例如，当要求进行CT扫描时，问题的流程将根据患者是否进行过x光检查而改变。在流程中的每个点，系统都可以强制执行需求，从而产生完整和准确的信息，以推动授权付款人的决定。此外，有了符合付款人要求的完整数字订单，就可以进行自动实时资格、网络和健康计划验证，然后自动提交事先授权。准确性和速度都将大大提高。

现有的技术可以大大减少与事先授权相关的人工和成本。我们需要的是关键利益相关者(医疗计划、医疗保健提供者和技术解决方案供应商)之间更高程度的协作和问责制。通过利用技术，医疗保健提供者将能够更快地提供适当的护理并及时收到适当的付款，从而为患者及其医生带来更好的体验。

康妮·史密斯是R1 RCM授权技术和服务高级主管。