November-December2020

覆盖各个角落的收益周期
苏珊·查普曼
郑重声明
第三十二卷第六页

收入完整性计划采用协作、全面的方法来管理财务。

医疗保健组织越来越多地采用收入完整性(RI)计划，根据全国医疗保健收入完整性协会的定义，该计划对于“通过在整个患者护理过程中有效、高效、可复制的流程和内部控制，防止可能导致收入泄漏和/或合规风险的问题再次发生”非常有价值。beplay最新备用网站有适当的文件和健全的财务实践的支持，能够经得起任何时间点的审计。”

从本质上讲，RI有助于确保组织的收入绩效，这对于支持最佳患者护理和高质量结果、缩小可能阻碍正确报销的差距是必要的。

医疗保健财务管理协会报告说，国际扶轮领域在2004年开始出现，“随着卫生系统转向基于价值和风险调整的支付模式”。当医疗保险增加分层条件类别来评估患者风险作为支付考虑的一部分时，精确编码和收费记录的需求就增加了。”

“RI是一个相对较新的术语，”新泽西州特伦顿圣弗朗西斯医疗中心的收入周期主管Betsy Weiss说。“我们医院是一所社区教学医院。当我12年前开始在这里工作时，我的职位是“保险审计员”，重点是账单合规性。beplay最新备用网站当时，我的职责是确保理赔顺利进行，而我则是账单和临床方面的联络人。国际扶轮的概念经过多年的发展，已经变得更加健全。你不仅要确保你的索赔是干净的，你也要确保你的收入捕获是正确的。在不同的组织之间，RI可能是高度可变的，甚至在同一组织内，也可能有不同的RI团队处理收入周期的不同方面。我们不是记账员或编码员，但我们密切合作，确保一切顺利。”

为了说明RI，以医生订购二维超声心动图为例。“通过记录中的文件，你可以证明病人做了那个测试。然而，在这个系统内部，幕后发生了很多事情，包括订单和收费在电子记录中出现的方式，以及在收费描述主[CDM]中设置代码的方式，”Weiss说。“所有人都必须相应地对齐，以确保在索赔中正确地记录了费用。记录必须包含关键要素，包括订单、结果和在出现问题时可以支持指控的任何授权信息。”

AMN Healthcare收入周期解决方案业务分析和情报主管克里斯汀•波伦(Christine Poleon)表示，RI在整个护理过程中发挥着关键作用。“RI在病人护理方面很重要，在操作方面也同样重要。索赔的产生方式，病人记录的完整性——这些都与所提供的护理密切相关。当涉及到向付款人提出索赔时，有一种感觉，它是可辩护的和干净的，是通过所有护理人员之间的合作方式完成的。我们喜欢把它看作一个整体的方法，一个非孤立的概念，需要所有医疗保健提供者的参与，”她说。

建立国际扶轮计划
Poleon相信在创立国际扶轮计划时，有两个概念:理论与现实。

“从理论上讲，这是一个跨所有部门的协作模式，可以产生正确的报销。在现实中，我们看到有一些关键部门往往被忽视，因为它们被认为在本质上比临床更不具操作性，”Poleon说。“如果你要创建一个项目，尽量避开你的同行正在做的事情，因为他们可能没有创建理想的模式。了解你独特的组织，从一开始就开始。”

“清洁发展机制是一个很好的起点，”Weiss说。“大多数医院都有人管理清洁发展机制，这是整个金融体系的支柱。在我们医院，它是国际扶轮计划的基础。清洁发展机制人员的管理通常由财务部门负责，每家医院的管理工作各不相同。他们的背景可以是会计、金融、IT、编码或护理。我的团队是从临床角度来研究的。即使CDM人员有商业背景，团队中最好有一个具有临床视角的人，一个可以审核医疗记录、与临床领导沟通、了解临床护理的人，比如注册护士。”

“一个非常重要的步骤是确定国际扶轮链中的所有利益相关者。忽视这些关键的利益相关者将导致不太理想的结果，”注册会计师、CCS、AMN Healthcare组织学习、收入周期解决方案总监丹尼尔·兰德指出。“仔细观察病人在医院内各个创收部门的旅程。了解各部门如何相互关联，它们如何影响患者，以及它们如何影响整个RI。卫生保健组织中的某些部门不属于直接创收部门，但可以对国际扶轮产生巨大影响，例如HIM和编码。”

Poleon也认为，了解病人的过程很重要，她补充说，这个过程甚至在病人进入医院之前就开始了，她认为这一理论在创伤和预定手术病例中特别准确。“想想创伤和创伤激活费。患者进入急诊科，生命周期甚至在患者接受治疗之前就开始了。诸如病人登记、护士在病人见医生之前的职责——这些都是生命周期的一部分。在预定的手术中，病人必须获得授权和检查，而这个人可能还没有进入医院。如果病人的状态从一开始就不正确和及时，RI就会立即崩溃，”她说。

最佳实践
根据Poleon的说法，为了使国际扶轮计划有效和成功，它必须包括这些关键的利益相关者:患者登记人员，护理人员和临床文件专家。“患者登记很重要，因为如果他们弄错了付款人，就会导致RI崩溃。如果护理人员在急诊科的病人护理过程中遗漏了文档元素，那么该文档可能会将该病人提升到不同的状态。临床文件利益相关者可以包括HIM和/或病例管理。RI涉及到整个利用率管理团队，”她说。

从国际扶轮的角度来看，兰德认为文件可以被描述为病人故事的基础。“从文档流编码，报销，继续护理，研究，统计和许多其他活动。文档是RI中最关键的部分之一。没有高质量的文件，就不可能有国际扶轮。

当创建国际扶轮计划时，Poleon注意到从基线开始并分析可能存在潜在异常值的地方是很重要的。“我们需要同时关注前端和后端，真正进行根本原因分析。如果我们有异常值，这个异常值是如何影响RI的?当我们建立一个国际扶轮计划时，我们必须在一开始，在计划建立时，进行仔细的检查;如果我们现在不在重点上，怎么才能到呢?谁牵涉其中?可能是他，在编码，在链的其他地方吗?

Poleon继续说道:“这可能是前端的问题，而不一定是编码器的错。“这可能是病人身体状况的问题。照护者认为医学上必要的东西，付款人却不同意。从宏观层面上深入研究或检查根本原因是非常重要的，从一个项目的一开始就做得很好，”她解释说。

Land补充说:“医疗卫生信息系统和编码是国际扶轮计划的核心，但从技术上讲，医疗卫生系统和编码并没有被归类为卫生保健机构内的创收中心。这是一个有趣的二分法。”

“但如果代码不正确，他们就会去付款人、疾病预防控制中心和世界卫生组织，”Poleon说。“如果你试图实现国际扶轮，如果这些领域中的任何一个出现故障，你就错了。你每次都能做对吗?没有，但是有行业标准。95%的准确率是行业标准，没有达到这个标准并不总是程序员的错，这通常是可以被指责的地方。每个人都需要明白，这是一种自上而下的合作方式，每个人都应该努力做到正确。”

Weiss相信一个有效的国际扶轮计划确实是合作性的，需要与其他部门的密切互动，并将其成功建立在整个组织的牢固关系之上。“收入周期是协同的。我们不是在真空中工作，”她说。“国际扶轮团队的成员是解决问题的人。我们存在于一个相互联系的空间中，与所有其他部门联系在一起，他们可以从我们这里得到反馈。我们必须了解所有不同的系统接口，了解所有部门才能做好我们的工作。对所有不同的问题都有更广泛的了解，这使我们能够将问题重新定向到正确的部门来解决。”

部门的领导
当魏斯加入该组织时，圣方济各并没有一个国际扶轮计划。“这甚至不是我们使用的术语，但它是描述这个角色的一种有意义的方式。我目前的职位是收入周期总监，这是财务部的一部分，我监督CDM和RI，向我汇报的人是一个拥有RI头衔的注册会计师。清洁发展机制领域合乎逻辑地适合于一个组织的国际扶轮计划，它可能向以下部门之一报告:财务、公司合规或收入周期，”她说。beplay最新备用网站

无论哪个角色在机构的国际扶轮计划中实际起领导作用，Land相信个人或个人必须了解宏观层面的全球收入周期，并能够建立清晰的愿景，设定可衡量的总体目标。

他表示:“但他们也应该在微观层面上了解收入周期和RI。”“领导层需要识别所有利益相关者，了解他们在链条中的独特联系，清楚地建立利益相关者之间的关系，并及时了解有关报销的所有规则和法规。口号应该是主动的，而不是被动的。”

Poleon表示:“理想的情况是领导层既能代表财务状况，又能代表质量。”“如果在一个组织内不可能做到这一点，我希望一个领导者能够同时了解财务和质量，以及所有相关的利益相关者和部门。”

成功项目的障碍
缺少关键利益相关者的支持会对一个组织的国际扶轮计划产生负面影响，就像缺少合作一样。“如果你的组织有许多部门不能有效地彼此交谈，不了解卫生保健的所有方面，那么你的国际扶轮计划就会有问题。如果有一种‘我们一直是这样做的’的心态，这也可能是一个大问题，”波伦说。

Weiss也认为认同是一个重要因素。“你必须得到所有利益相关者的支持，他们可能不会立即看到你想要实现的目标在他们的世界中的价值。你必须向人们展示你需要他们帮助的原因，并用他们能理解的方式表达出来。团队成员之间的抵触会阻碍团队的进步。”

缺乏资源可能是另一个关键障碍。Weiss解释道:“如果你拥有足够的资源，你便能够创造出更多的内容。“当你缺乏某些资源时，你必须保持开放的心态，找到一种新的或创新的方式来做这件事。”

Land对此表示赞同，他说:“我听到有人说，我们没有资源——时间、金钱、人力资本——来创建国际扶轮计划，因为一些机构只是在努力维持生计。但事实是，国际扶轮对一个机构的整体财务健康至关重要。最佳、正确、无懈可击的报销对高质量的患者护理至关重要。”

设定项目的优先级
在韦斯的计划中，高费用的服务是最优先考虑的，同时也是高风险和高频率的服务。“我们专注于门诊服务线路，因为医疗保险有许多与门诊索赔相关的计费和合规规则。beplay最新备用网站门诊心脏手术、化疗和药物输注领域是高收入领域，我们在索赔发布前进行内部审计和审查。鉴于最近医疗保险规则在报告药物浪费方面的变化，药房已成为一个高度优先考虑的领域。

她说:“在风险方面，我们与合规官员合作，了解监察长办公室(OIG)工作计beplay最新备用网站划中的问题，并及时了解CMS和我们当地的医疗保险行政承包商发布的监管要求。”“在高频领域，系统中的一个缺陷如果反复出现，可能是有害的。这也是我们持续监控的一个领域。我们采取的总体方法是基于这些指导原则，但可能不是万无一失的。我们意识到，我们总有机会从中学习，提高表现。”

“这需要从病人开始，”Poleon补充道。“如果我们全面提供高质量的患者护理，收入肯定会随之而来。”

-苏珊·查普曼，洛杉矶作家。