11月/ 12月2018

按不匹配
作者:Cheryl Ericson, MS, RN, CCDS, CDIP
郑重声明
第30卷第10页

当出现差异时,随后的协调过程是教育CDI和编码人员的最佳机会。

调节率监测临床文件改善(CDI)和编码熟练程度,这是一个关键的绩效指标。然而,许多处于领导位置的人忽视了趋势调和率的重要性,并且未能开发一个协作过程来解决诊断相关组(DRG)不匹配发生时的差异。

由于成为一名成功的CDI或编码专业人员所需的技能变得越来越复杂,DRG不匹配(当最终的CDI工作DRG与最终的编码DRG不匹配时发生)以及随后的协调过程揭示了两种职业的相应教育和培训机会。

首先,重要的是要认识到,并非所有的DRG不匹配都需要核对——确定哪个是正确的DRG的过程——并且应该收费。DRG不匹配的构成以及是否需要协调取决于CDI在组织中的角色及其工作流程。

焦点形状法
从历史上看,CDI专注于收入完整性,其工作重点是识别未记录或未明确记录的诊断的临床指标,这些诊断在医疗保险严重程度DRG (MS-DRG)报销方法中被分类为并发症或合并症(CC)或主要并发症或合并症(MCC)。当出现这些情况时,CDI专业人员将询问提供者,以努力获得澄清,以便对索赔进行CC或MCC编码和报告。

一些组织仍然关注收入完整性,而另一些组织则转向强调文档的“质量”,而不考虑其对MS-DRG任务的影响。对质量的关注通常需要比较诊断水平的DRG,以及临床验证可能影响MS-DRG和所有患者精炼DRG (APR-DRG)分配、风险调整和质量测量队列的可报告条件。

CDI工作的使命决定了CDI员工制定工作DRG时所期望的细节水平。是否在MS-DRG水平、APR-DRG水平或诊断水平进行比较?

诊断级方法期望CDI和编码具有与CC(s)和MCC(s)相同的诊断,影响疾病的严重程度(SOI),死亡风险(ROM),以及通过风险调整(分层条件分类[HCCs])和建立队列的质量措施。

越来越多的组织正在理解诊断级方法的价值,因为他们正在过渡到与基于价值的报销支付机制相一致的过程。这一战略要求CDI工作人员寻找机会,捕捉因其在风险调整中的重要性而被归类为hcc的诊断,以及那些可能从质量测量队列中排除病例的诊断,以及那些影响MS-DRG和/或APR-DRG分配的诊断。虽然诊断在所有三个系统中都具有影响力,但在风险调整/支付模式中被归类为hcc的诊断中,约有40%并非hcc或mcc。

有必要将风险调整方法纳入CDI工作,以减轻可能等同于质量指标表现不佳的潜在不良后果,如再入院、并发症和死亡。如果质量测量的表现在CDI范围内,则应通过调节过程对准确识别捕获hcc的机会和验证质量测量队列进行监控。

寻求验证
验证质量度量队列并不局限于确定排除标准——它从准确报告主要诊断开始,这从收入和质量的角度来看都很重要。准确识别主要诊断对于支持适当的支付和避免潜在的拒绝一直很重要,但它也为临床质量措施建立了队列。

协调过程不仅应关注哪个主要诊断与最高支付DRG相对应,还应关注当多个诊断似乎符合主要诊断定义时临床情景的准确性。通常,支付最高费用的DRG也会将索赔纳入质量队列测量。通常(但并非总是),主要诊断的差异会导致MS-DRG或APR-DRG的不同。因此,组织必须确定他们是否关心所有主要诊断不匹配,还是只关注那些导致MS-DRG或APR-DRG不同的诊断不匹配。

主要诊断不匹配通常表明缺乏对编码指南的遵守或临床验证问题。

诊断水平不匹配
对于二级诊断,组织必须确定不匹配是否仅限于存在或不存在任何CC和/或MCC (ms - drg级别的不匹配),或者CDI和编码是否必须具有相同的CC和/或MCC(诊断级别的不匹配)。

由于CDI和编码可能会以不同的CC或MCC到达相同的MS-DRG,因此识别诊断级别的不匹配要比识别MS-DRG级别的不匹配更繁琐。当运行状况记录包含多个cc或mcc时,诊断方法将验证CDI和编码是否具有可归类为cc和/或mcc的相同诊断。例如,如果CDI具有编码器未报告的CC或MCC,则它将是不匹配的。

同样的概念也适用于使用apr - drg级别方法的组织。然而,在这种情况下,当CDI和编码具有不同的SOI或ROM时,会发生不匹配,而不是试图匹配cc和mcc。与MS-DRG分配不同,各种诊断组合可能导致相同的MS-DRG,每个诊断都有自己的固有SOI和ROM值。真正的“质量”方法还应包括不匹配的情况,即账单索赔具有未包括在最终CDI工作DRG中的hcc或队列排除标准,反之亦然。

由于与MS-DRG或APR-DRG方法相比,典型的诊断级审查更耗时,因此组织可能不得不增加其CDI员工的规模。尽管诊断级方法要求CDI工作人员识别和澄清健康记录中与大多数诊断相关的文件,但他们的作用不应与编码混淆,也不应归类为并发编码。

CDI工作人员主要关注识别影响诊断子集(cc、mcc、hcc、排除标准等)代码分配能力的模糊文件,并确保文件支持记录的条件(临床验证)。这为编码人员提供了“干净”的健康记录。

理想情况下,CDI和编码工作在一个包括计算机辅助编码的共享平台上,该平台可以识别任何诊断的影响,并具有集成的grouper,保留在CDI审查过程中选择的诊断和程序代码。这允许编码人员验证和构建CDI的工作DRG,而不是从头开始。

随着CDI员工熟练地识别和澄清与有效诊断相关的文档,编码负担减轻了,编码人员的工作效率提高了,账单保持时间减少了。

和解与否
确定如何定义DRG不匹配只是这个过程的第一步;下一步是确定不匹配是否需要调整。如果和解的目标是确定教育和培训机会——这可能发生在个人或部门层面——和解过程应该针对暴露缺陷的案例。

在确定案例是否需要对账时,必须考虑CDI工作流,因为它可能限制工作人员匹配编码DRG的能力。例如,CDI员工是否分配ICD-10-PCS代码,或者他们只需要“大致估计”这些代码?如果程序代码分配不是CDI人员的优先事项,则应将仅仅基于不同PCS代码的DRG不匹配排除在DRG对账工作流程之外。

可以想象,更重要的工作流程考虑因素是确定何时在健康记录中建立有效的诊断。如果CDI工作流程的审核没有延伸到排放,则可能会有更多的DRG不匹配,但这些情况不太可能需要对账。随着诊断的增加、澄清或排除,出院摘要中的文件可以完全改变临床情况和相关的DRG。这些类型的修正通常会影响继发诊断的分配。此外,在出院时记录的尚未排除的诊断(例如,“可能”,“可能”)在住院时是可报告的,在住院时,它们通常影响主要诊断分配。

也许决定哪些情况需要调整的最佳方法是确定差异的原因以及如何防止未来的不匹配。如果原因是由于CDI工作流,则需要进行流程更改,而不需要进行协调。尽管许多组织目前使用“附加信息”作为对账类别,但它产生的可操作数据有限。鼓励组织创建有意义的、可操作的、可操作定义的调节类别。例如,每个组织的计划应该包括涵盖编码错误和临床验证问题的类别。

传统上,大多数不匹配都归因于反映“编码错误”的东西,这意味着已建立的编码指导-可以是官方编码指引或者是AHA编码诊所——没有人跟着。有时,当CDI开发的工作DRG没有遵循编码标准时,这些被称为“学习机会”。

当CDI还是一个年轻的职业时,许多担任这些角色的人缺乏应用编码规则的专业知识,导致相当一部分错误。然而,随着CDI行业的成熟,对应用编码指导的理解和熟练程度也在不断提高。因此,导致DRG不匹配的编码错误数量正在下降,而且不仅限于CDI专业人员。

跟踪编码错误有助于识别趋势,可以区分部门范围内的培训需求和可能需要补救的性能问题。与CDI工作人员和编码员协调这些类型的案例有助于学习。例如,一个晦涩的编码诊所指导方针可以明确。

调解不以编码指导为基础的诊断分歧已变得越来越具有挑战性,特别是在考虑临床验证的影响时。CDI专业人员和编码人员不仅在文件要求上存在分歧,而且在诊断是否得到临床验证上也存在分歧。

临床验证的重点往往集中在二级诊断,分类为cc或mcc。然而,确保主要诊断的临床准确性同样重要,如果不是更重要的话,因为它比住院病人预期支付系统下的DRG分配影响更大。不幸的是,许多组织都在为如何最好地调和临床视角(通常由具有临床背景的CDI专业人员断言)和编码视角之间的差异而苦苦挣扎。在有争议的案件中,聘请医生顾问作为“决胜局”可能会有所帮助。

信任过程
还建议制定一个流程,允许CDI工作人员向编码员传达临床验证的诊断,以使他们在报告病情时感到舒适。当临床有效的、可报告的诊断仅在入院开始时记录下来,而不是通过出院总结时,这一点尤为重要。

任何程序都应包括排除无法临床验证但仍可报告的诊断的指南。跟踪“临床准确性”和解案例也有益,这突出了脓毒症等复杂医疗状况的差异。这创造了教育机会,促进了与供应商的合作,并可导致制定支持CDI和编码专业人员之间标准化实践的政策和程序。

为了使协调过程的效益最大化,确定“正确的”DRG和差异的原因必须是CDI和编码人员之间的合作努力,包括来自医生顾问和依从性和拒绝性人员的反馈。beplay最新备用网站如果工作人员远程工作或在不同地点工作,可通过每两周一次或每月一次的视频通话来完成协作协调,在讨论期间可以查看相关屏幕(例如,健康记录、CDI的工作DRG、编码的DRG、查询)。

为了减少无效讨论的机会,调解会议的时间限制应该是两到三个小时,并且每个案例都有时间限制。如果不能达成一致意见,则可能需要在最终确定和解之前进行查询。然而,所有参与此案的人都应该同意并理解接下来的步骤。

根据不匹配的数量,检查所有不匹配的情况可能是不可行的,因此组织可能希望优先考虑最具挑战性的情况或与共同主题相关的情况。应至少在会议前一天将病例清单发送给所有与会者,以便负责记录工作的人员有时间审查病例并为讨论做准备。

协作、互动的和解方法是一个很好的非正式教育机会,之后可以进行正式教育或培训。随着时间的推移,一个成功的协调过程将导致更少的不匹配,并促进CDI和编码人员之间的真正协作。

- Cheryl Ericson, MS, RN, CCDS, CDIP,是DHG Healthcare的临床文件服务经理。