5月/ 6月
2021
欺诈和滥用:“合理和必要”被重新定义
作者Muthukumar Padmanabhan, CRCP
郑重声明
第三十三卷第三页
2020年9月1日，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)引发了一场风暴，提议重新定义确定医疗保险a部分和b部分提供的项目和服务的“合理和必要”覆盖范围的指导方针。对于证据不足以满足标准的国家覆盖范围确定(ncd)和地方覆盖范围确定(lcd)，该计划提议取代现有的适当性标准。包括公认的医疗实践标准，以及基于该项目或服务是否被“大多数商业保险公司”承保的新定义。
虽然评估商业支付者与适当覆盖相关性的指导方针要到2022年3月才会发布，商业政策不再是适当性评估的唯一决定因素，但预计这一变化将对患者、卫生信息专业人员和卫生保健提供者产生影响。潜在的影响包括医疗保险覆盖范围的减少，基于医疗需要的索赔被拒绝的增加，由于预计数量的增加，需要额外的文书工作来准备上诉的医疗记录，以及延迟对提供者的补偿。
理由及反应
当CMS发布重新定义合理和必要的医疗保险覆盖范围的最初建议时，该机构通过声明它在制定非传染性疾病指导方针时使用了私人付款人政策来证明这一变化是合理的。在医疗保险覆盖范围与大多数商业保险政策之间存在差异的情况下，CMS表示有意将其原因包括在NCD或LCD中。该机构还表示，它将根据“对大多数受保生命的衡量”做出决定。
两个月后，美国医院协会(AHA)提出了一系列担忧。在2020年11月提交给CMS的评论中，AHA警告说，仅仅依靠商业支付者的政策可能会缩小医疗保险覆盖范围，造成不可预测性，损害透明度，并导致将新疗法推向市场的延误，因为公共支付者通常是第一个覆盖新疗法的人。这封信还指出，商业付款人政策的巨大差异将使确定保险范围变得复杂。
“虽然我们不反对为确定医疗保险覆盖范围而考虑商业市场的覆盖范围，但我们强烈反对将其作为决定性因素，”美国心脏协会写道。
根据AHA的意见和其他利益相关者的意见，CMS选择在1月14日发布的最终规则中不完全取代适当性标准，而是将其作为索赔不符合其他适当性标准的替代方案。3月17日，该机构将该规定的生效日期从3月15日推迟到5月15日，并增加了30天的评论期，最后期限为4月16日。
截至发稿时，该规则规定，一个项目或服务要满足适当性标准，需要满足以下条件:
•按照公认的医疗实践标准提供，以诊断或治疗病人的病情或改善残疾身体成员的功能;
•在适合患者医疗需要和病情的环境中提供;
•由合格人员订购和提供;
•满足但不超过患者医疗需要的;和
•至少与现有和现有的医学上适当的替代办法一样有益;或
•由商业保险公司承保，除非有证据支持医疗保险受益人和商业投保人之间的差异具有临床相关性。
将于2022年3月15日或之前发布关于确定何时以及如何使用商业保险公司政策来确定保险范围适当性的方法的子监管指南，以征求意见。
举证责任
无论最终使用何种具体方法来考虑商业保险覆盖范围，以决定是否支付特定程序，CMS的合理和必要决定的变化预计将通过增加拒绝索赔的数量来减少医疗保险覆盖范围。这反过来又会给供应商和收入周期管理团队带来更大的压力。
挑战在于，当援引商业保险公司的标准时，证明医疗需要是困难的。正如美国心脏协会在去年11月对提议变更的评论中指出的那样，商业支付者所服务的人群与医疗保险不同，不太可能为老年人和残疾人提供所需的一些程序。这增加了商业保险公司对特定程序没有特定诊断代码的可能性，从而引发大量不确定的非传染性疾病和lcd，同时增加了收集医疗记录和管理相关申诉的额外开销。
此外，CMS尚未确定他们将使用哪些商业保险公司的政策来决定一个程序是否合理和必要。在商业支付者中，也没有任何标准的理由来定义医疗必要性。一家商业保险公司可能声明某一程序在医学上是必要的，而另一家则可能不是。如果CMS的定义是基于商业付款人的理由，即该程序在医学上不是必需的，那么其他可支付的程序将被拒绝。
这些挑战将随着医疗保险受益人数量的不断扩大而加剧。随着每天有超过1万人加入医疗保险名单，而且(截至本文撰写时)国会民主党人和拜登政府正在考虑降低医疗保险资格年龄的建议，医疗保险患者将有更多的访问，更多的医疗图表需要编码，除非医疗账单公司增加员工，否则选择最高级别特异性代码的时间将更少。这是一场完美的风暴，注定会在拒绝和上诉过程中束缚更多的索赔。
收入漏
合理和必要的改变的另一个主要后果是延迟偿还。这一问题可以追溯到可能需要额外文件证明医疗必要性的索赔数量增加，以及通过上诉程序被拒绝的数量增加。
否认索赔是收入周期管理团队收入泄漏的主要领域之一。大多数医院对首次提交的索赔的拒绝率在1.38%至5.07%之间。值得注意的是，在过去的几年里，拒签率一直在上升。成本不仅包括最初拒绝的延迟或损失的收入，还包括重新处理和重新提交索赔的费用，这些费用消耗了本可用于其他创收任务的资源。
新的医疗保险制度所产生的额外的索赔拒绝和上诉可能会使问题恶化，并进一步增加医疗服务提供者的应收账款。如果提供者试图向受益人收取他们提前获得受益人通知的服务的费用，那么从患者那里收取费用的困难将导致更多的延误。
结论
修订后的“合理和必要”定义引发了其他担忧，包括关于裁决程序完整性的问题，因为对商业保险公司用来确定承保范围的因素没有深入了解。在最终细节确定下来并在处理医疗保险索赔时应用之前，总体影响还不得而知。但是，除非CMS完全从等式中去除商业保险公司的考虑，否则将不可避免地出现一定程度的破坏。我们所有从事收入周期管理的人都将密切关注。
- Muthukumar Padmanabhan, CRCP，是Omega Healthcare(外包收入周期管理服务提供商)的培训经理和认证收入周期专家。
