5月/ 6月
2021
寻求清洁的COVID索赔
Selena Chavis著
郑重声明
第三十三卷第三页
专家们对过去一年的经验教训和新的收入周期最佳实践进行了权衡。
毫无疑问，COVID-19给医疗保健行业带来的挑战是前所未有的。从病人吞吐量到供应链，医疗行业的几乎每个方面都面临着一场艰苦的战斗。收入周期当然也不能幸免于这些趋势。随着大流行的尘埃落定，在此期间吸取的教训和为此制定的最佳做法无疑将在未来几年继续浮出水面。
在财务方面，过去一年供应商组织的利润微薄。2020年9月发布的一份报告显示，营利性医院的财务状况将继续下滑12至18个月。除了这些挑战，医疗保健组织还面临着越来越多的合规性问题，不仅涉及新的COVID-19指南和远程医疗，还涉及新的评估和管理代码的引入。beplay最新备用网站因此，优先考虑拒绝管理的收入完整性实践对未来的可持续性至关重要。
有趣的是，业内专业人士表示，尽管与COVID-19索赔和否认有关的直接挑战是存在的，但去年面临的更大挑战可能不是普通医疗卫生专业人士所期望的。
“当然，有一些与COVID-19相关的趋势，”Karen Youmans说，MPA, RHIA, CCS, YES HIM咨询公司创始人兼首席执行官。“但由于各种原因，每个医疗机构都在更密切地关注拒绝管理，包括COVID-19编码和计费、败血症的不同付款人临床标准、新的或修订的严重蛋白质卡路里营养不良临床标准、管理式医疗合同语言等。”
SSI集团产品管理副总裁Lori Brocato指出，拒签的最高趋势仍然与资格和福利协调有关。“你可以把这与COVID联系起来，因为很多人失去了工作，可能还失去了保险。所以，你知道医疗服务提供者仍然有保险文件，并且可能会提出索赔。这可能是我们继续看到这些否认的原因之一，”她说。
MedEvolve的执行副总裁马特·西菲尔德(Matt Seefeld)指出，以患者责任的形式予以否认是最重要的。“这个主题有点与COVID有关，但与COVID无关的是高免赔额计划的主流化。今天患者的自掏腰包将比五年前高得多，当然也比20年前高得多，”他解释说，并补充说，随着免赔季节延长到年中，患者负责的余额预计将在2021年成为一个更大的问题。他建议，许多通常会在年初完成手术的人推迟了他们等待接种疫苗的时间，放慢了保险启动的速度。
在多重且不断增长的收入周期挑战中，医疗保健组织肯定希望确保他们的COVID索赔得到解决。专家们分享了该行业迄今为止学到的经验，以及如何为未来的成功做好准备。
COVID声明:我们所学到的
FairCode Associates首席执行官兼联合创始人Tracey Goessel医学博士表示，就COVID-19文档和计费的演变而言，整个行业在如何确定主要诊断方面存在很大差异。此外，该行业还面临着指导方针不断变化的挑战。
“当COVID首次出现时，政府规定患者不需要进行阳性的COVID测试。如果医生说是COVID，那就是COVID，”戈塞尔说，并指出这一裁决是基于高得令人无法接受的假阴性率。“然后到了9月，规则变成了，‘你必须有一个阳性的聚合酶链反应。“大家都遵守这条规定了吗?”谁知道呢?他们只是不想被灾难淹没。”
六项新法规的加入使情况更加恶化。Goessel指出，截至2021年1月1日，有21个新的程序代码，10个新的单克隆抗体和其他药物类别代码。“所以你有各种各样的行政规则变化。与此同时，随着我们的发展，人们正试图找出一套不断发展的治疗方法，”她说。“这一切都有一个陡峭的学习曲线，现在，随着人们生病和死亡，医院本身也面临着人员配备问题。这真的是不可能的完美风暴。”
布罗卡托说，在这一过程中，与正在进行的变化有关的一些波折。值得注意的是，一些问题与付款人对新冠病毒相关代码的准备程度有关。布罗卡托说:“索赔会因为无效的代码而被退回，或者许多付款人所做的只是保留索赔，直到他们知道他们的系统中会有代码，然后再处理它们。”
布罗卡托特别指出，该行业正在看到许多来自卫生资源和服务管理局(Health Resources and Services Administration)无保险计划的拒绝。她解释说:“这个支付方有很多问题，因为它是针对COVID的，所以任何被拒绝的事情都将与COVID相关。”她补充说，总体而言，该行业还没有看到COVID索赔错误达到许多人预期的程度。“我认为我们没有看到很多索赔错误的原因是人们的系统到位。我们非常积极主动地进行编辑，并准备好数据。我认为考虑到较短的时间框架，整个行业在这方面做得相当不错。”
就“干净的COVID”索赔的基础而言，Goessel指出，PCR呈阳性，并且能够让医生记录COVID与肺炎或败血症等伴随疾病之间的联系。
Youmans指出了两个有问题的领域:单克隆抗体输注仅在门诊就诊时支付，Z23(免疫就诊)代码需要作为第一个列出的诊断代码。她解释说:“编码中的这种奇怪现象是由于《关怀法案》同时批准了疫苗和单克隆抗体输注。”
最好的做法是，Youmans建议每天关注医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的网站，并探索CMS、AHIMA和美国医院协会网站上的常见问题部分。她还建议密切关注适当的医疗保险恢复审计承包商的网站，以掌握正确的编码和计费指南和说明。
此外，医生与HIM编码、合规和计费部门之间应该保持一致的沟通。beplay最新备用网站
优先拒绝管理:行业当务之急
布罗卡托认为，大流行对拒绝管理产生了广泛的影响。虽然医疗保健组织总体上认识到需要优先考虑收入周期过程中的这一领域，但2020年的事件无疑给他们带来了一个曲线球。
在某些方面，非紧急访问的减少为深入研究许多组织可能一直忽视的否认领域提供了时间。在其他情况下，人员配置问题可能需要将通常从事拒绝管理的后端人员重新分配到前端流程。
Seefeld认为，大流行加强了更多地关注拒绝管理的必要性，这是在大流行之前需要关注的收入周期领域。“当你每年在一美元或更多的美元上减记三、四、五美分时，这是covid前的一个主要问题;在新冠疫情后，甚至不可能维持业务，”他说。“现在有太多的变化——访问量、程序类型和付款人组合——所有这些都在发生，与你有效利用收入周期的能力无关。”
特别是在大流行期间，卫生保健组织缺乏规定其所采用的程序类型和付款人的能力。塞菲尔德指出，服务和付款人组合的细微变化可能会给供应商带来现金流的增加或显著减少。“我们的许多人工智能分析都集中在这一点上。(供应商)现在比以往任何时候都更需要了解敏感性和现金流，对吧?他说。“就拒绝管理而言，我认为它总体上处于次要地位。”
Seefeld补充说，供应商现在认识到虚拟化的重要性，因为它与收入周期和有效管理拒绝有关。事实证明，对许多组织来说，在COVID封锁期间关闭门户后，能够利用收入周期流程改变了游戏规则。“供应商知道他们必须有一个灵活的模式向前发展，因为他们必须为他们的员工提供在家工作或混合模式，”西菲尔德说。“如果说有什么不同的话，那就是去年的经验告诉我们，在大多数情况下，我们可以在家里更有效率。但如果你没有办法监控他们的有效性，你就不能让他们回家。”
展望未来
Youmans表示，供应商应该期待新冠肺炎的计费格局继续发展。随着更多疫苗和单克隆抗体输注的批准，更多的接触将处理病毒的长期影响。因此，将需要创建额外的代码以及计费规则和需求。
布罗卡托表示，该行业最初与付款人的合作将转向更积极的审查。她说:“我认为有很多付款人真的不愿意否认COVID索赔，因为在这一点上，这只是糟糕的公关。”“我们接下来将看到的不是这么多索赔层面的否认，而是这些审计开始发生。”监察长办公室(Office of Inspector General)最近宣布，计划根据《关怀法案》(CARES Act)审计与COVID-19出院相关的医院支付。
布罗卡托指出了各种可能出现问题的情况，包括患者有症状但检测结果未呈阳性，或者提供者获得了在其他地点进行的检测结果。她说:“我认为，我们开始从付款人那里看到的下一个否认级别是，没有阳性的COVID检测结果。”“然后供应商将不得不上诉，我认为他们可能会在某些情况下获胜，在某些情况下，可能不会。”
戈塞尔指出，随着付款人引入第三方来进行具体诊断，与COVID直接相关的否认开始呈上升趋势。她说:“支付方，无论是联邦政府还是商业支付方，都开始开发算法——针对可支持的拒绝的预测算法。”“从某种意义上说，这是个好消息，因为你不想让一次调查调查占用医院的时间。”
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。
有用的网站
•www.cms.gov /文件/文档/ 03092020 - covid - 19 -常见问题- 508. - pdf
•www.fda.gov应急准备和反应/冠状病毒-病- 2019 covid 19 / janssen-covid-19-vaccine
•https://medicare.fcso.com/Landing/0459841.asp
•https://journal.ahima.org/ahima-and-aha-faq-on-icd-10-cm-coding-for-covid-19
•www.ama-assn.org/delivering-care/public-health/covid-19-vaccine-development
新的后covid -19代码即将推出
世界卫生组织(世卫组织)最近引入了新的ICD-10代码(U09.9)，将其命名为“后covid -19病症，未指明”。预计将于10月1日上线，世卫组织的指导说明说:“这个可选代码用于建立与COVID-19的联系。该代码不能用于仍有COVID-19症状的病例。”
FairCode Associates首席执行官兼联合创始人Tracey Goessel医学博士表示，医疗机构将被指示“首先对与COVID-19相关的特定疾病进行编码，如果已知，例如慢性呼吸衰竭，J96.1-，嗅觉和味觉丧失，R43.8。”
3月初，在疾病控制和预防中心举行的《国际疾病分类-10》协调和维护委员会会议讨论了新的守则和以下问题/答:
问:“我们能得到关于后遗症、残留、h/of、COVID后术语的澄清吗?”即使这样，医生也不会说编码，所以这是另一个需要解决的问题。例如:最近的COVID病史(几周)，现在有慢性呼吸衰竭，但没有活动性感染，尽管这次入院的COVID检测呈阳性。”
答:“如果描述了COVID-19的后遗症、COVID-19后的残留状况或COVID-19后状况，则将使用新提议的代码。如果有COVID-19病史，但没有当前相关疾病，则应分配代码Z86.16，个人COVID-19病史。如果存在当前感染或复发性感染COVID-19，则应分配代码U07.1, COVID-19。如果临床记录不清晰，那么询问提供者是合适的。”
戈塞尔指出，即将出台的covid -19后疾病代码将需要医生教育，并可能产生大量疑问。她说:“到目前为止，我们还不知道这个代码对DRG(诊断相关的组)分配有什么意义，但是一旦代码与编码器一起工作，(我们)将研究这个问题。”
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