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繁忙的环境孕育文档缺失
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第三十三卷第二页

当涉及到急诊科的活动时,文档不会立即跳入脑海。事实上,远非如此,但这并不意味着它对一个组织的财务状况不重要。

随着急诊科(ED)访问量的稳步攀升,以及病例的敏锐度和复杂性的提高,这项服务对医院收入周期的影响也在上升。这使得它成为临床文件改进(CDI)战略的自然目标,可以为适当的报销水平提供支持,并避免将ed产生的任何资金留在桌面上。

“大多数来就诊的病人都是通过急诊科就诊的,大约80%。所以,你可以想象,如果我们不注意[在]那种环境下的文件,我们可能会错过一些东西,”Tinu Tadese医学博士,FACHE, CHFP,俄亥俄州康科德镇Lake Health临床信息学副总裁说。“(ED)有很多收费损失,这当然意味着收入损失。这是最大的入门门户,所以任何未做的事情都会影响到其他的准入,特别是文件,以及随后的收入产生。”

虽然COVID-19仍然束缚着大多数医疗保健组织的收入周期,但任何错过的计费机会都比以往任何时候都更加强烈。想想美国医院协会最近的一项研究结果,该研究发现,在疫情爆发后,医院取消了67%的ed相关服务。这些取消导致医院服务在2020年仅四个月内损失1614亿美元。

此外,虽然急诊室是大多数患者(包括转院患者)进入医院的门户,但它被认为是门诊场所,除非患者住院。在这一点上,“在急诊科提供的服务被纳入医疗保险和其他支付者的住院费用中,”Cheryl Ericson说,她是医学硕士,注册护士,CCDS, CDIP,碘软件的临床项目经理。

急诊科文件必须证明医疗必要性,并建立与住院病人入院相关的诊断。因此,虽然急诊科的作用是稳定患者并确定是否有必要入院,但工作人员也在治疗入院前可能会或可能不会解决的疾病。当他们这样做时,这些情况不会在住院索赔中报告。

埃里克森说:“然而,急诊科医生往往非常谨慎,往往不能做出诊断,而是经常记录与各种鉴别诊断相关的体征和症状。”“一旦病人在急诊科稳定下来,他们可能不会表现出同样严重的体征和症状,导致许多正在进行的诊断丢失。”

歧义与不情愿
这个难题的一个很好的例子是,当一个病人出现在急诊科的急性呼吸衰竭的迹象。患者在急诊科稳定,但相关的诊断可能没有记录。埃里克森说,当决定让病人入院时,症状就不那么严重了,“所以入院医生可能不会把病人的表现和急性呼吸衰竭的诊断联系起来。”

“ED提供者通常很模糊的在他们的文档,因为它通常是在发病的早期,但主治医生往往不愿使用ED的发现支持适用的诊断,因为病人一直稳定在评估的时候,“她继续说,注意到急诊科的文件也应该帮助支持医疗必要性,通过证明患者的病情需要的护理只能在住院环境中提供,或者对医疗保险患者来说,至少需要两个午夜以上的时间。

“急诊科文件应清楚地概述与患者出院相关的风险,并反映所有患者合并症,这些合并症会导致患者急性病情的复杂性,这可能需要在做出诊断之前进行额外的检查。”

然而,文件不足的责任并不仅仅在于急诊科或住院医生。提供端到端CDI和收入周期解决方案的Brundage Group的首席执行官兼医疗总监Timothy Brundage表示,编码员在编写住院记录时省略ED文档的情况并不少见,除非主治医生重复了这些文档。

他说,这样做忽略了记录病人通常最不舒服的时候的病情,以及接触开始的时间。

“急诊室是所有临床文件的起点。如果病人被确认为完全住院,那么急诊室的所有诊断都应该作为医院记录的一部分记录下来。通常情况下,病人在急诊室和住院期间病情有所好转,所以必须在急诊科记录病历,因为那里是病人病情最严重的地方,”布伦戴奇说。“记录很重要,这通常是急诊科医生最不愿意做的事情,但最重要的是准确反映病人的病情。”

全面准确的急诊科文件如此重要的另一个原因来自国际海事组织全球临床服务高级主管June Bronnert, MHI, RHIA, CCS, CCS- p:急诊科提供的服务与医院其他地方的服务一样利用医院资源。

她说:“急诊室的文件与整个医疗保健的文件有着同样的普遍说法:如果没有记录,那就没有做过。”“如果一项服务被认为‘没有完成’,那么对这项服务收费是不合适的。如果使用了资源,但设施无法收费并随后收费,他们的收入就会受到很大影响。”

独特的环境
Tadese在AHIMA20虚拟会议上发表了“优化急诊科临床文档以最大限度地获取收入”,他指出,急诊科文档的质量受到“快节奏环境的影响,当病人进来时,重点不是文档。”我们知道(文件)是医院收入的基础,但在急诊科的快节奏下,重点是医疗服务,而不是文件。”

更重要的是,埃里克森说,由于“高容量、快节奏的环境,病人护理的任何延迟都可能导致死亡,急诊科提供者通常没有时间与CDI专业人员互动或回应询问。”

此外,作为门诊设置,急诊科服务的报销方式与住院设置不同。再加上在急诊科就诊的患者中只有不到一半的人最终被收治,这就造成了急诊科提供者“可能不熟悉,对了解住院患者的文件要求不感兴趣”的环境。对于供应商来说,了解医院和专业计费的不同文档和计费要求已经很麻烦了,”埃里克森说。

根据其规模和位置的不同,急诊科可能会配备专门从事急诊科工作的经过委员会认证的医生,也可能配备在急诊科兼职的其他专业背景的医生。“非全职急诊科医生的提供者可能更不熟悉与急诊科服务相关的文件和账单问题,”埃里克森指出。

布伦戴奇说,责任问题的幽灵也沉重地笼罩在急诊科医生的头上。布伦戴奇是美国内科医学委员会(American Board of Internal Medicine)的外交官,也是美国医师顾问学院(American College of physicians Advisors) CDI委员会的联合主席。急诊科医生必须为多种受众(患者、专业服务账单、医院账单和医疗法律保护)编写文档,并且必须“了解所有这些内容”。像我这样的医院医生不像急诊医生那样受到严格的审查,比如对诊断失败的威胁。为了降低这种风险,急诊科医生可能会记录症状而不是诊断,尽管诊断代码更有效地跟踪疾病的严重程度和死亡风险。”

他补充说:“急诊科医生使用基于症状的语言,而不是基于诊断的语言,这对收入周期团队来说是一个挑战。”

根据布伦戴奇的说法,解决方案是鼓励急诊科医生根据症状做出诊断,使用诸如“可能”或“疑似”之类的词。例如,腹痛可以被诊断为“可能”或“疑似”急性阑尾炎,这允许分配适当的诊断相关组,而不必强迫急诊科医生在确诊之前宣布最终诊断。

另一个问题是急诊科医生面临的棘手情况。例如,如果患者出现尿路感染(UTI),很可能可以在门诊进行治疗。然而,如果尿路感染引起急性肾损伤,患者病情会严重得多,可能需要住院治疗。将这两种诊断联系在一起——由尿路感染引起的器官功能障碍——符合败血症的诊断标准。

“因此,如果诊断为尿路感染并急性肾损伤,如果患者的肌酐大于2,则是败血症,有10%的死亡风险,”布伦戴奇说。

败血症诊断将触发SEP-1核心测量方案。“因此,将这些情况联系在一起是至关重要的,不仅可以显示患者的真实临床需求……而且还可以记录败血症,以便正确诊断,”布伦戴奇说。

塔德塞说,为了确定哪些费用经常被遗漏,对Lake Health的ED文件进行了审计,结果发现,仅仅是少数几个重复错过的记录机会,就会迅速造成数百万美元的收入损失。例如,缺乏关于戒烟的文件,这是可报销的,是一个常见的罪魁祸首。由于急诊科60%以上的病人都是吸烟者,没有记录关于如何戒烟的咨询或没有记录在讨论上花费的时间是一个昂贵的疏忽。

同样,急诊医生经常忽略记录他们修复的撕裂伤的深度或程度,这“可能是每次修复50美元或350美元的差异,”Tadese说。

口头命令是另一个问题。在急诊科,医生经常会喊出护士完成的医嘱。“但很多时候,由于高压环境,没有人回过头来把顺序放在图表上,”Tadese说。“很多时候,护士会记录这项任务,但它无法计费,因为没有记录这项任务的命令。”

IMO全球临床服务副总裁Steven Rube医学博士表示,医生每天在急诊科所接受的治疗范围造成了持续的不确定性,这可能会影响记录,而不断的中断和短时间内可以完整记录患者的急诊科经历则加剧了这种不确定性。这扩展到记录详细的患者病史,这可能会因患者的病情而变得复杂。

鲁布说:“遇到危及生命的情况的病人可能无法交流他们病史的细节。”“即使患者传达了他们的病史,他们也可能没有传达对诊断代码分配很重要的具体细节,因此这些细节没有被记录下来。例如,慢性肾衰竭的某一特定阶段可能会根据患者的情况以多种方式发生。”

达到CDI成熟度
改善急诊科的文件需要医生的支持,对过程的最终目标达成共识,以及必要的资源。这是一种微妙的平衡,由于紧急服务的全天候、快节奏的性质,这种平衡更具挑战性。

注意到ED CDI的最佳方法“仍然是一个价值百万美元的问题”,埃里克森指出,住院病人环境中的资源——技术——是一个更棘手的问题,因为环境的数量和护理的多样性。例如,按条件的模板在ED中往往不太有效,因为各种各样的条件都有可能出现。此外,医生并不总是有明确的诊断,“所以胸痛的主诉可能成为与胃肠道系统有关的疾病,”埃里克森说。

她指出:“在过去,随着鉴别诊断的缩小,医生不能从胸痛检查模板转变为胃炎检查模板。”她建议,技术应该支持这些类型的变化,这样,当医生做出明确的诊断时,每种疾病所需的文件都会更新。“临床决策工具和文档工具之间存在差距。通常,在使用临床决策工具之前,你必须有一个诊断。只有在确诊为肺炎后,你才能得到关于如何治疗肺炎的支持,但急诊科医生通常没有明确的诊断。

“ED CDI的努力是CDI中最不成熟的领域之一,因为对于目标是支持住院医院报销还是门诊医院报销缺乏共识,这使得它比任何其他领域都要复杂得多,”埃里克森说。

CDI部门更传统的工作时间使问题进一步复杂化。在24小时不间断的紧急情况下,典型的8到10小时工作制并不适用。如果没有灵活的人员配置时间,就必然会出现需要CDI专家来支持ED文档工作,但却找不到的情况。

“更成功的ED CDI项目是那些通过鼓励有证据支持的诊断记录来支持住院病人计费的项目,如急性呼吸衰竭、急性肾损伤、代谢性脑病、中毒、吸入性肺炎等,”埃里克森说。“还必须与编码部门合作,因为在急诊科,与在急诊科仅仅稳定的持续病情相比,诊断何时被‘解决’或‘治愈’,往往存在分歧。”

布伦戴奇建议为急诊科医生提供持续的反馈和有意义的教育。理想情况下,这是基于对文档的定期监视,以识别并快速解决问题区域。

布伦戴奇说:“文件审查小组应该审查记录,根据需要询问医生,并希望将反馈的需求升级到医生顾问。”“医生顾问是教育急诊科医生的人,可以在团队会议上作为一个小组,也可以根据需要单独进行教育。”

Tadese赞同教育对改进ED文档至关重要的观点,他建议采取一种全体参与的方法,从审计开始设定基准。“最好的办法是对规模相同、ED使用量相同的组织进行外部审计和基准测试。这些都是你想与之比较的公司,如果他们做得更好,问问自己为什么,调查一下,然后想出一个解决方案,”她说。

然后,召集所有人——从首席财务官和收入周期主管到临床和ED领导——就文档问题的根本原因和可能的解决方案进行头脑风暴。接下来,深入培训,培训之后必须进行定期审核。

Lake Health进行季度审计和进修培训,“直到一切都成为常规,”塔德塞说。“新的流程和思维方式需要一段时间才能稳定下来。如果你不不断检查,它就会回到原来的样子。”

她说,在人员流动率高或经常使用流动护士或医生的情况下,这些审计尤其重要。她补充说,“最好的检查是你的收入,它应该大幅增长。”

Bronnert建议与急诊科临床领导会面,以审查记录实践的有效性。这些会议应被视为与医生合作制定最佳做法和设计最佳工作流程的机会。

Bronnert说:“一个工作流示例是诊断捕获。“如果医疗服务提供者能够在正常工作过程中记录临床直觉诊断,那么获得当时已知的最具体诊断的机会就会增加。”

- - - - - -Elizabeth S. Goar是威斯康星州的一名自由撰稿人