6月/ 7月2019

图表难题:文档对基于价值的护理的影响
作者:Donna DuLong, MS, RN, FHIMSS
郑重声明
第三十一卷第六页

《平价医疗法案》的一个深远影响是，它规定医疗保险支付方不能再拒绝为高风险个人提供保险，比如那些患有慢性病或已有疾病的人。它让整个医疗保健经济体系陷入了一个循环，尤其是考虑到5%病情最严重的患者消耗了50%的支出，而前20%的患者占了80%的支出。

这些数字对医院和卫生系统来说尤其令人担忧，因为这些医院和卫生系统的总体人口中有很大比例的医疗保险优惠患者。老年患者更有可能属于高危人群，这意味着他们的护理需要比年轻的低风险患者更多的时间和资源。

由于医疗保险优惠支付是有资本的，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)创建了风险调整因子(raf)，使医院和卫生系统能够获得比所需额外工作更高水平的补偿。

为了有资格获得这些支付，医疗服务提供者必须满足两个条件:每年，他们必须记录所有在面对面访问期间患有特定疾病的患者，并且他们必须记录他们根据基于价值的计划的要求向这些患者提供的所有护理。不符合任何一个条件将导致不支付该RAF。

以糖尿病患者为例。在同一日历年的1月1日至12月31日之间，提供者必须使用适当的分层病情代码(HCC)记录患者患有糖尿病-即使该病情在前一年记录。提供者还必须证明患者已经接受了该病症所需的所有护理。没有记录意味着CMS不承认该护理是RAF，因此不会支付额外的金额。

特别复杂的是，有资格获得改进的RAF评分(以及每个成员每月额外支付的费用)并不意味着所有所需的护理都必须由该提供者或在该卫生系统内提供。换句话说，只要进行了糖尿病足检查并记录在某处，它就有资格满足要求。

当然，这意味着提供者必须对每个病人提供的所有护理都有一个视线范围，以及CMS如何看待人口以及他们管理的病人存在什么情况。然而，缺乏互操作性意味着大多数emr远远不能从提供者的组织外部捕获遇到的数据。

医疗服务提供者通常试图通过与他们的健康计划合作来补充他们的数据，以改善风险调整。但是，由于每个健康计划的视图仅限于与提供者组织共享的患者/成员，因此该视图一次可能只代表其总体人口的一小部分。其结果是对整个人群中提供者的风险、质量和绩效的不完全了解。

文档的作用
通过分析提高文档准确性可以对临床和财务结果产生深远的影响。

在临床方面，提供者可以在管理患者的整体健康方面保持领先地位，特别是那些患有慢性疾病的患者。他们将知道要缩小哪些护理差距才能更好地推动高质量的成果。

这种方法包括在EMR中添加提醒，以便提供者在不相关的情况下记录慢性病。同样，慢性病必须在每年面对面访问时记录在案。这样做的典型时间是在健康访问期间。但是，如果提供者忘记了或假设病情已经被记录了怎么办?电子病历中的提醒不仅可以确保提供适当的护理水平，还可以捕获适当的HCC，从而改善RAF，从而使提供者获得报销。

在经济上，hcc需要更高水平的特异性，以便正确测量raf。如果提供商代码过低;不要在记录中输入程序、测试或设备;或者错过其他看似微不足道的步骤，累积的差异可能意味着数百万美元的收入损失。此外，这些资金无法用于医疗保健。

制定改变
虽然好处很明显，但改变临床医生根深蒂固的行为通常是一个难以克服的障碍，尤其是在一些似乎是辅助治疗的文件方面。

以下是各组织为提高文件准确性所采取的几个步骤:

•招募一名医生，以证明文件改进如何符合患者和提供者的最佳利益。

•展示和传达更好的文件将为自己和组织带来的价值，例如提高星级和HEDIS/P4P评分，这将有助于吸引更多的患者。此外，如何通过改善RAFs获得更多收入，从而为更多的护理管理人员提供资金，或参与其他有助于改善患者预后的项目。

•创建所有付款人的汇总数据视图，并使用CMS数据对其进行扩展，以获得所有付款人、患者和提供者的单一视图，从而使护理团队能够专注于提供高优先级的护理。

•通过使用扩大的护理团队(如护士导航员)来加强医生的工作，以支持弥合护理和文件差距。

•为CMS的现实创造透明度，因为这是真相的最终来源。了解CMS接收和接受的内容将有助于组织实现准确的风险分析、RAF评分和报销。

对所有人都更好
嵌入在Medicare Advantage中的RAF分数旨在补偿医疗服务提供者承担的额外风险和承担更复杂健康状况或条件的患者所需付出的努力。然而，为了利用这些支付，提供者必须首先告诉CMS他们的病人有这些情况，以及他们正在做些什么来帮助这些病人。

提高文档准确性提供了一个基础。当与预测和规范分析相结合时，供应商可以快速识别人群中存在的风险;干预和参与以提供高质量、具有成本效益的护理;并确保他们得到适当和充分的补偿，因为他们正在接受良好的护理。

- Donna DuLong, MS, RN, FHIMSS，是SCIO health Analytics(一家EXL公司)的高级医疗保健主管，在各种环境(包括供应商，学术和医疗保健技术公司)拥有超过25年的临床操作和信息学专业知识。