6月/ 7月2019

文档的优点
Selena Chavis著
郑重声明
第三十一卷第六页

最新版的AHDI指南旨在规范临床文档风格。

医疗保健文件完整性协会(AHDI)将发布其第四版文体书今年夏天，我们将扩大关注范围。以前针对医疗转录标准，新手册的目标受众包括所有HIM专业人员，信息技术专家和临床医生。

医学博士、CHDS、AHDI-F、MedEDocs副总裁兼风格指南开发团队主席Laura Bryan表示，希望该手册将成为医疗保健领域值得信赖的数据捕获和文档标准指南。

“新的风格指南旨在成为专注于在文档中建立最佳实践的行业资源，”Bryan说。“因为它提供了一致性，并提供了传达信息的理想方式，它使临床文件更有用，减少了医生的认知负担。”

随着重点的扩展，新手册也有了一个新的名字:风格和标准的书临床文件，第4版，俗称为BOSS4CD，这代表了它如何包含比传统的转录标准更多的东西，这是以前版本的主要焦点。

“目标是为所有文档创建方法提供一致性的通用指南，包括临床医生直接在EHR中创建文档，前端语音识别和后端语音识别，”CHDS Stacy Lehto说，他是Spectrum health的高级医疗保健文档质量分析师，也是该组织的成员BOSS4CD开发团队。”BOSS4CD提供了满足所有这些场景的标准。”

质量文件顾问、CHDS、AHDI-F的Karen L. Fox-Acosta指出，在当今的医疗环境中，患者的健康信息是通过各种各样的文件活动提供的，包括但不限于以下内容:

•临床医生自行进入;
•EHR点击式下拉菜单;
•可扩展文本模板;
•前端自编辑语音识别;
•后端语音编辑;和
•传统的听写/抄写。

一开始的首要目标BOSS4CDFox-Acosta解释说:“项目的目的是将文档标准以易于使用的形式提供给更广泛的用户。”他强调最终目标是创建所有患者就诊的准确表示。“重要的是要认识到，第四版虽然呈现了经过认证的风格程序，但它旨在作为一种工具，用于标准化患者文档中的沟通，因此所有受众都在意义和意图上是一致的。”

有什么新鲜事
AHDI在20世纪80年代初出版了第一本风格手册，此后一直致力于开发、颁布和应用临床和技术交流的标准。布莱恩注意到BOSS4CD通过概述使用和语言构成、视觉构成、正字法和排版的最佳实践的指南，提供与当今临床医生相关的标准化文档方法，以期减少歧义、消除混淆和促进一致性。

虽然标准化是目标，但Bryan指出，保持文档“对患者独特”也是任务的核心。

福克斯-阿科斯塔认为，“BOSS4CD远离基本的语法、标点和表达‘风格’问题，使用经过验证的标准化方法，深入研究准确的信息表达，传达当前数据，反映病人的故事，对任何读者都有用。”

新版本将所有内容重组为主题部分和章节，并在整个内容部分进行完整的重写，包括新的医学专业章节。用户可以期待更详细、更全面的内容解释，以及特定标准和样式的基本原理，以及改进的应用程序示例。

BOSS4CD还包括完整的章节专用于医疗记录类型和格式，包括周转时间;医疗记录隐私性、安全性和完整性;修改和修改病人的记录。此外，该指南还阐述了影响行业的趋势和驱动因素，以及新兴技术对特定标准的潜在影响。

布莱恩注意到BOSS4CD帮助业界克服许多特别重要的文档可变性挑战。

性别代词的使用
福克斯-阿科斯塔指出，对于以英语为第二语言的临床医生来说，性别代词可能会带来显著的挑战，因为有些语言不使用性别代词，而另一些语言则是针对性别的。

还有其他的代词问题。她说:“对于跨性别者或变性患者，性别代词很容易被误解。”“另一个问题涉及到基本的人口统计数据，以确保正确的患者选择，因为名字并不总是准确地反映性别身份。”

Lehto强调了制定医疗机构政策以解决患者代词偏好的重要性。“在几个方面，医疗服务提供者需要对患者的需求保持敏感。的BOSS4CD她建议参考GLAAD或其他倡导性别问题的网站。”

缩写
根据福克斯-阿科斯塔的说法，缩略语“在实践和学生培训中为医疗保健文件专家提供了一个巨大的关注领域”，他指出，根据专业和设施，缩略语可能有不同的含义。此外，临床医生经常自己编造。

为了解决这个问题，莱托说，学校应该制定有关缩略语的政策，并采用相关标准。

区域上
布莱恩指出，区域性术语对人类和技术都提出了重大挑战。例如，佛罗里达州使用“贝克法案”一词来指代对个人的非自愿收容或检查。由于术语是特定于州的，因此在跨州使用或共享术语时，信息可能会在翻译中丢失。

Fox-Acosta指出，临床医生在哪里接受教育也会带来标准化方面的挑战。她说:“同一问题或疾病过程的短语和参考文献可能因临床医生所上的学校而异。”

日期和时间
Lehto说，日期和时间应该尽可能精确，以便准确地给出病人的病史，并补充说，为了记录的目的，实际的日期比使用“今天”或“昨天”更好。她指出:“如果‘今天’不断向前推进，复制和粘贴就不能准确地反映历史。”

Fox-Acosta说:“当临床医生在压力环境、紧急情况、疲劳或从一天到下一天的字面服务(如午夜时间戳)下记录时，这是一个至关重要的领域，但往往难以确定。”“许多账单都是基于日期和时间，所以这些必须准确，如果不确定就留空。此外，口述和文件时间戳作为医学参考也很重要，必须保持准确。”

特殊字符
Fox-Acosta建议避免使用特殊字符，因为并不是所有的技术系统都能识别它们。

她说:“在许多情况下，在部署接口时，会丢失特殊字符，结果患者报告中的文本是空白的。”“此外，一些技术系统将特殊字符视为提示或操作代码，如果文档被搁置或发送到技术平台内的某个意想不到的地方，这可能会破坏预期的含义和工作流程。”

模板施工
虽然Lehto承认模板在确保所有需要的标题和信息都包含在特定的工作类型中是有用的，但她警告说，卫生保健专业人员可能变得过于依赖它们，这种情况可能导致负面或正面发现的编辑不当。

福克斯-阿科斯塔指出了这一点BOSS4CD标准指的是模板的统一构造，以确保准确性。此外，它们应该考虑到变量，以便在需要时合并离散的证据和数据。

国家文献标准的价值
Bryan认为，国家文档标准在许多方面都有很大的好处。就提高可移植性的单一来源信息而言，她指出“了解标准并全面应用它可以帮助规范化工作”，从而改进数据聚合、分析和交换。

它还为支持人工智能等新兴技术提供了坚实的基础。

根据Fox-Acosta的说法，许多设施和HIT供应商都制定了标准或最佳实践，用于自己的质量计划。这导致信息变得孤立，使其几乎不可能跨系统进行完整的通信。

她说:“AHDI提供了一种解决这个问题的工具。”她指出，有效的沟通依赖于所有利益相关者说同一种语言。”BOSS4CD是朝着这个方向迈出的一步，将经过验证的资源拉入临床文档标准和样式的一站式资源。在全国范围内，为了使互操作性有效，保持准确和完整的病人护理记录的必要性，共享的信息必须被所有读者理解为具有相同的意图和意义。”

因为一些组织仍然希望使用他们自己的专有标准，BOSS4CD被设计为可直接使用的经过验证的资源，或作为构建最佳实践的基础。Fox-Acosta说:“当标准或最佳实践是基于个人临床医生的习惯或基于主观选择而不是经过验证的数据时，我们看到了负面影响。”“标准消除了特殊的陷阱，并在所有来源之间建立了完整的沟通。”

布莱恩说，文件标准也为临床医生和患者提供了重要的价值。“因为(标准)提供了一致性，并提供了传达信息的理想方式，它们减轻了医生的认知负担。他们习惯了一种特定的显示信息的方式，”她解释说，并补充说，减少可变性提高了对患者的安全性和整体护理。清晰和明确的书面交流促进一致性和准确性，提高可用性和可读性。

对于HIT专业人员，Bryan指出，风格指南是他们工作的支柱，简化了他们编程的方式。

领养的挑战
为了从国家文档标准中获取最大的价值，行业必须有一条促进广泛采用的道路。布莱恩表示，最大的障碍之一是让整个行业了解风格的影响，因为它与改善护理服务和提高绩效有关。

Lehto对此表示赞同，他指出，AHDI必须在新的风格指南发布之前推出，以推广扩展的关注点。“就文件完整性而言，我们提供了更多。我们最早的讨论之一是谁会读我们的书。仅仅是医疗记录专家吗?是教育工作者吗?会是HIM部门和/或医生吗?我们的营销对象是谁?我们需要强调AHDI是如何发展到涵盖所有报告创建方法的，并倡导清晰、简洁、高质量的报告，恰当地讲述病人的故事，”她说。

Fox-Acosta补充说，AHDI还面临着信誉方面的挑战。“我们的员工和我们利用的资源一直处于准确完整地记录患者故事的最前沿，[但是]医疗保健行业尚未完全掌握我们对临床医生签名之外的整个工作流程的贡献的离散性。拥有一种可以在日常工作中使用的资源对实现这一目标至关重要，”她说。

此外，Fox-Acosta指出，AHDI现在有更广泛的受众，包括him专业人员、HIT程序员和供应商、医疗保健文档专家、编辑、审计员、学生、编码人员、临床文档改进专家、收入周期专家、临床医生、高管层决策者等等。她说，每种职业都需要传达不同的信息，因为每种职业的价值主张都不同。

Bryan强调，一旦采用成为主流，就必须在平台上实现一致的风格。

Lehto说，尽管挑战很大，但它们并非不可克服，并补充说:“国家标准对于提高我们行业的可信度非常重要。一套指导方针为医疗记录创建了一个标准，无论地理位置如何。重要的是，无论组织如何，都要有一个统一的医疗记录质量指南。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。