6月/ 7月2018

首席财务官专区:为什么医生需要程序员
作者:Cindy Parman, CPC, CPC- h, RCC
郑重声明
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当前的都市神话认为，医生没有必要雇佣编码人员，因为软件可以在工作完成后收取费用。或者，由于医生完成了这项工作，他或她更容易分配代码。在理想情况下，收费被捕获并传达给计费系统，代码自动出现在电子索赔提交上。这将是一个万无一失的系统，不需要人为干预来确保编码的准确性。

但医疗保健还没有达到这种完整和合规的收费水平。一旦考虑到CPT编码指南、HCPCS II级代码、付款人政策、捆绑问题、医疗必要性和不断变化的政府法规，情况就变得更加复杂。随着编码复杂度的增加，收入损失和责任增加的风险也在增加。

考虑到这一点，在确保医生实践中正确编码的永无止境的探索中，这里有几个项目需要考虑。

小心小抄
监察长办公室(监察组)临床实验室合规示范方案警告说，不应使用载有可支付或涵盖诊断的小抄单，仅beplay最新备用网站报告可支付的医疗指征，以确保报销。

虽然不禁止创建包含日常使用的通用过程和/或诊断代码的作业辅助工具，但必须记住，这只是作为全面编码遵从性工作的一部分使用的一个工具。beplay最新备用网站总是会出现提供的服务或患者的医疗状况未包括在备查单上的情况，因此需要访问权威的编码资源。

专门的医疗编码员
在为工作人员需求编制预算时，考虑为一名专门的医疗编码员提供津贴。雇佣有经验的程序员还是培训现有的员工都需要仔细权衡，因为这两种选择都需要财务投资。对于程序员候选人来说，获得国家认证可能是可取的，这通常需要更高的薪水。根据AAPC的数据，2017年医疗编码人员的平均工资为52,648美元。这个数额可能会根据工作职责和地理位置而有所不同。

拥有专门的编码员或内部审计员可以帮助实现以下目标:

确保正确分配评估和管理(E/M)代码，并对文件问题提供即时反馈。

根据2012年5月OIG的一份报告，“医疗保险评估和管理服务的编码趋势”，在2001年至2010年期间，每次患者就诊的平均医疗保险支付金额从65美元增加到85美元，增长了31%。报告补充说，电子/管理服务很容易受到欺诈和滥用。例如，2009年，两家医疗保健实体支付了1000多万美元，以了结有关它们以欺诈手段向联邦医疗保险(Medicare)收取E/M服务费用的指控。据称，其中一个组织收取的诊疗费高于实际提供给病人的诊疗费。

因此，数年来，病人出诊是监察长工作计划的审计目标和重点。尽管政府的重点是打击欺诈，但实际上，由于编码过低，医疗实践可能会损失年收入，这通常是因为员工或医生担心编码过高的索赔会被拒绝或引发对付款人的调查。

捕获所有服务，发现潜在的未付费服务，并跟踪新出现的报销问题。

付款人的政策是动态的，因此必须及时更新所涵盖的服务、新兴技术的新代码以及报销额度的变化——即使是对程序或诊断代码的轻微调整也可能导致支付额的增加。使用现行法规还可以向当地保险公司提供更准确的供应商简介。

•维护诊断代码的准确性。

每年10月1日增加、删除和/或更新诊断代码。为了处理这些年度调整，专门的编码员确保在收费单或计算机系统中更新诊断代码。虽然以前版本的诊断代码集没有考虑到报销，但ICD-10-CM的设计目的是在基于价值的护理环境中确定支付。此外，诊断代码对于报告所有患者病情以显示所提供护理的复杂性是必要的。

正确的诊断代码分配也记录了所执行服务的医疗必要性。确定是否应向提供者付费的关键问题往往涉及确定提供服务的医学上合理的需要。大多数索赔拒绝是由于文档不完善造成的，这转化为错误的诊断代码分配。例如，根据监察长最近的一项调查，30%的按服务收费的医疗保险索赔包含错误，其中37%的错误是由于缺乏医疗需要的记录。

确保提交正确的程序代码。

全年更新的CPT和HCPCS二级程序代码的任何变化都由专门的医疗编码人员监测。美国医学协会每年两次更新第三类CPT程序代码(在年度更新期间)CPT手册此外，医疗保险和医疗补助服务中心偶尔会每季度更新所有医学专业的HCPCS二级程序代码。

•保证修饰语的正确使用。

省略或不正确地使用过程代码修饰符可能导致收入损失。虽然修改器59(或替换修改器XE、XS、XP、XU)需要密切监控以确保不会被过度使用，但其他修改器，包括76(重复服务)和58(分阶段过程)，在某些情况下可能需要手动应用。专门的编码器可以确保要求修改的权利要求第一次被正确提交，从而消除了重新提交或对拒绝提出上诉的需要。

确保口述模板是最新的，并审查文件表格。

必须有清晰、完整和简明的医疗记录，包括提供给病人的护理质量的适当文件。适当的文件也是必要的，以便及时和正确地偿还所提供的服务。

根据OIG医生实践模型合规计划，“除了标准和程序本身，beplay最新备用网站建议审查账单和医疗记录是否符合适用的编码、账单和文档要求。”及时、准确和完整的文件记录对临床病人护理很重要。当账单提交支付时，同样的文档还可以作为第二个功能，即验证账单是否与提交时一样准确。因此，最重要的医师实践依从性问题之一是诊断和治疗的适当文件。beplay最新备用网站医生文件对于确定对患者的适当治疗是必要的，也是确定编码和计费的基础。”

减少拒签并确保在截止日期前完成申请。

根据一项行业调查，医疗保险的保险索赔被拒绝的比例最高(约为7%)，是联合医疗(United HealthCare)、Humana和信诺(Cigna)等商业保险公司的两倍多。医疗保险行政承包商执行目标调查和教育(TPE)审计，重点是特定的供应商专业或独特的服务执行。

根据TPE，判定提供商具有高拒绝率的错误百分比根据所审查的服务或项目而有所不同。医疗保险服务收费不当支付率或其他数据可用于此确定，百分比可能因医疗保险承包商而异。

除了这些众多的工作职能外，专门的医疗编码人员还可以监控管理护理和其他合同报销，审查医疗保险法规变更，确保在患者有经济责任时正确使用预先受益人通知，执行在职教育课程，并进行持续的合规性监控。beplay最新备用网站

计算机辅助编码
计算机辅助编码(CAC)通常使用自然语言处理为文档中的特定短语和术语生成适当的代码。CAC软件并不能取代对广泛编码知识的需求——编码人员必须能够验证结果。

CAC与在生成可能诊断代码列表的EHR编码模块中执行关键字搜索不同。在许多情况下，作为关键字搜索结果收到的默认代码要么未列出，要么不正确。例如，一个EHR可能默认为先天性缺陷代码，而另一个EHR可能默认为产科护理代码。

服从命令
监察小组制定了一份清单，列出了影响医生执业的四个潜在风险领域:编码和计费、合理和必要的服务、文件、不正当的诱因、回扣和自我转诊。尽管有许多人抱怨编码规则和规章的复杂性，但医生仍然有责任了解这些指导方针——或者雇用了解这些指导方针的人。

除了指定程序和诊断代码外，实践中还必须建立监测付款人指南遵守情况的程序。beplay最新备用网站这些努力还可以简化和改进实践中的业务操作，并可能通过更准确的代码分配来提高收益。

- Cindy Parman, CPC, CPC- h, RCC，编码策略执行副总裁。