6月/ 7月2018

联合军事演习
苏珊·查普曼
郑重声明
第三十卷第六页

当涉及到肩膀和膝盖程序的编码时,最好是程序员保持敏捷并深入了解他们的解剖结构。

住院和门诊编码员在编码各种联合程序时都面临着特殊的挑战。要准确地编写这些过程可能会很复杂,这可能会导致严重后果的错误。

了解身体
Dianna Foley, RHIA, CCS, CHPS,俄亥俄州健康信息管理协会编码教育协调员,认为许多错误源于编码员对关节解剖学的理解不足。她解释说:“解剖学是最具挑战性的领域,尤其是如果编码员是新手,或者以前没有做过这些程序。”“肩膀和膝盖是不同的。”

Heather Greene, MBA, RHIA, CPC, CPMA, ahima认证的ICD-10-CM/PCS教练说:“肩部比其他关节要困难得多。”“你可能会遇到开放式和封闭式程序的问题。外科医生可能已经开始了一个封闭的程序,它必须转换为开放。这样的事情很难被医生记录下来,也很难被编码人员发现。”

RHIT, CCS,CCDS, Nuance的HIM主任Lisa Baris说,住院的程序员可能会发现很难编写肩部程序,因为该区域的复杂解剖结构。“通常还会同时进行其他手术,比如肩关节置换术。因此,住院的编码人员很难辨别这种类型的替换是什么——滑囊、韧带和二头肌肌腱——他们在上面做手术。如果它是替换产品不可或缺的一部分,你就不应该编写代码,但如果不是,你就应该编写代码,”她说。

联邦的更新
丽萨·诺尔斯,RHIT, CCS,和谐医疗的合规、beplay最新备用网站教育和隐私官,认为由于医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)颁布的变化,膝关节手术变得更加复杂。她说:“总的来说,如果你考虑关节手术,门诊编码器今年会更难,因为CMS把膝关节手术从住院病人名单上删除了。”“在过去,如果你有一个没有合并症的住院病人,那么它可以作为门诊手术进行,但CMS不会支付费用。这种情况已经改变。对于门诊编码员来说,这是一个全新的世界。现在他们必须学习CPT代码。他们可能一直在为商业付费用户编写代码,而不是为CMS编写代码,CMS是1月1日才推出的全新产品。”

由于这种变化,门诊编码员看到了这些程序的大量增加。然而,这些手术不允许在独立的门诊手术中心进行;它们必须在医院环境中进行,但以门诊为基础。

然而,尽管有了这些变化,一些病人仍然可以作为住院病人来治疗。“编码员需要意识到这种可能性,”Alpha II编码经理Cynthia Keith说。“外科医生必须说明为什么病人需要两个或两个以上的午夜术后护理。例如,它是合并症还是高风险问题?例如,为了在手术后使用A部分的熟练护理,患者必须有第三个午夜的指示。即使那个人被认为是住院病人,但他或她必须在接受专业护理之前回家,这个人仍然需要记录下来,以说明这段额外的时间。”

卡罗尔·阿斯普罗斯,注册护士,BSN, ACM, IDDP, Alpha II临床内容主任,补充说:“患者必须入院住院,而不是观察,因为这并不符合熟练护理的资格。然而,如果你在住院后回家,你仍然有资格接受康复治疗。”

门诊编码器的一个主要问题是医疗保险国家正确编码倡议(NCCI)编辑的修改器59,CPT手册部分定义如下:

“在某些情况下,可能有必要表明某一程序或服务与同一天执行的其他非评价和管理服务不同或独立。修改者59用以指明除机电服务外,通常不会一并报告但在有关情况下是适当的程序/服务。文件必须支持不同的疗程、不同的程序或手术、不同的部位或器官系统、单独的切口/切除、单独的病变或单独的损伤(或大面积损伤中的损伤区域),而不是通常在同一天由同一个人进行。”

“事实上,AAOS(美国整形外科学会)和AMA(美国医学协会)与NCCI的编辑不同,这给门诊编码员带来了挑战,”基思说。NCCI的编辑将肩膀视为一个关节。AAOS和AMA在不同部位识别关节。例如,外科医生进行肩袖手术和清创。外科医生会用一种方式编码。NCCI编辑了代码29822和29827,但其他指南没有。”

基思提供了另一个例子:“一位外科医生在左肩进行手术,在右肩进行广泛的清创。代码29823在右肩,然后添加带有59修饰符的RT修饰符。他们可能想绕过修饰语59或修饰语59的子集,但我建议不要尝试这样做。”

另一个问题是医生文件。巴里斯说,外科医生会用他们自己的术语来记录,这使得将这种“语言”翻译成编码员术语变得困难。她说:“你希望外科医生尽可能详细地记录,但编码人员仍然需要进行分析,以辨别哪种ICD-PCS根操作适用于手术过程。”

Foley认为,联合程序编码的复杂性对住院和门诊编码员的影响是一样的。“如果你只是一名住院或门诊程序员,你就会专注于与你相关的事情。每种类型的编码都有自己的挑战。”

打开一本书
因为住院和门诊编码员必须知道的信息量很大,所以对他们来说,有参考资料是很重要的。

“资源和教育都很重要,”格林说。“我建议程序员接受必要的教育,跟上变化,特别是因为ICD-10。我在这个领域工作了很多年。我从未见过如此强调编码诊所,这一直都在我们身边。我们在工作场所和人际交往中都能看到这一点。我们来回发送信息,并询问彼此如何处理这些信息。有了ICD-10,我们必须以不同的方式思考问题。”

错误发生的地方
Keith认为,有两套指导方针可以解释为什么对联合程序进行精确编码是难以捉摸的。“此外,一些运营商会接受修饰语59,但仍然让你使用它。还有教育方面的问题。指导方针没有分歧,但也要知道谁认为哪个解剖部位是分开的,谁认为它是相同的,以及哪些携带者批准它,”她说。“你必须对解剖学有很好的了解,你必须知道你正在使用的术语。在NCCI的编辑中,你会听到很多医疗外科实践的标准,你必须有相应的文件。”

阿斯普罗斯说,彻底了解解剖学的重要性不容低估。“膝盖上有隔间。你必须使用最远的解剖部位进行编码。这将对你的编码方式产生影响,”她说。

对于住院编码,编码人员很难知道应用哪个根操作。“我们仍在努力跟上ICD-10的步伐,”Foley说。“医生进去后打算做什么?”一个例子是髌骨脱位,可以通过外侧支持带松解来矫正。但是,编码人员必须查看过程的意图,以准确地获得正确的根操作。在这种情况下,‘重新定位’将是合适的根操作,而不是‘释放’。”

Greene和Baris同意Foley的观点,认为根部手术是最难确定的。

“确定正确的牙根手术是最大的挑战,”Baris说。“肩膀的解剖结构很复杂,所以你需要大量的解剖资源,然后了解适用于哪种根部手术,以及具体手术的组成部分。”

“根操作可能会欺骗人们,”格林解释说。切除是指切除或切除身体的某一部分而不进行替换。切除是在不替换身体部分的情况下完全切除。医生可能说不出是哪一种。编码器必须知道正确的根操作。有很多根操作,你必须了解它们。”

同样,编码人员需要知道一个过程是补充还是替代。当医生插入一种生物或合成材料来加强或增强身体某一部分的功能时,它被认为是一种“补充”。另一方面,“替代”意味着生物或合成材料将在物理上取代身体部分的全部或部分位置和/或功能。

格林说:“程序员必须处理难以阅读和口述的复杂情况,他们必须将其过滤成数字。”“他们必须提炼出这些信息,这有时很棘手。”

在门诊手术中,手术是关节镜下的还是开放的都是不同的。Foley说:“例如,29875是有限滑膜切除术的代码。“除了半月板切除术29881之外,你能给它编码吗?”简短的回答是否定的;它背后的理由更大。外翻切除在CPT手册中作为一个单独的程序列出,这意味着它被认为是更广泛程序的一部分,不应该额外编码。这在NCCI的编辑中得到了重申CPT助理,这是门诊编码员的必要资源。解绑定可能会有问题,编码人员需要知道从哪里获取资源。这些资源可以帮助编码员判断是否使用修饰语。”

诺尔斯说肩部是最难编码的关节。“肩膀有很多事情要做。最简单的编码是hip;其次是膝盖,最难的是肩膀。在我们的身体中,除了韧带、肌腱、软骨、肩关节外,没有任何其他关节能在它周围活动,而肩关节是目前为止最具挑战性的。编码员必须准确无误。”

编码不当的后果
糟糕的编码可能导致拒绝,潜在地影响报销。它可能是欺诈和滥用的一个指标,导致审计。

福利说:“最明显的后果之一就是否认。”“当这种情况发生时,必须有人回去检查代码是否被正确分配,或者是否允许修改者绕过NCCI编辑付款。如果没有,你将不得不退回报销。编码质量非常重要。我们希望我们的程序员能够准确地编写代码。如果经常出现不正确的编码,那么就会触发组织审计。你还可以看到更广泛的横截面记录,而不仅仅是最初关注的领域。”

Baris说:“在住院病人方面,你总是有可能最终进入错误的DRG(诊断相关组),这可能会影响严重程度和报销。”“你很容易就会遇到错误的DRG,所以你需要确保自己拥有适当的机制去捕捉这些情况。这是一个非常复杂的编码系统。例如,如果您打算在关节置换术后更换一个衬垫,并使用翻修而不是补充的根操作,这将导致较低权重的DRG分配,反映较低的报销和较低的患者严重程度。我们可以使用许多不同的机制,例如第二级审查和/或邮政编码自动标记,这有助于发现任何被认为是编码错误高风险的情况。”

诺尔斯说,医疗机构和医生的否认都在上升,不准确编码的结果涉及到医疗保健连续体的每个环节。她说:“这影响到实践、设施和病人。”“我经常告诉团队成员的一件事是‘你的分配会影响病人。病人从医院得到的最后一件事就是账单。”

格林列举了不准确的编码如何阻碍有效的病人护理。“我们的编码会伴随病人的余生。这确实困扰着程序员。我们不想伤害某人,或者把某人置于一个会让他们的生活变得困难的境地,比如说,说他们有一些他们没有的东西。重要的是,他们要确保正确地编写代码。”

基思说,解决编码问题需要知道从哪里看。她指出:“组织必须确定风险在哪里,以减轻风险。”“CMS鼓励其他运营商根据修饰语59审核前后。我们要求编码人员和提供商以同样的方式审查他们的索赔,在付款之前和付款后。我们建议为最常用的联合程序和最收费的承运人制作一个表。他们可以追踪模式和趋势,必要时还可以打电话给运营商。”

Aspros说,在提交索赔之前,组织应该审查和验证当地和国家的保险范围决定。“医院和运营商必须了解信息——决定手术,是否需要物理治疗,以及必须满足某些参数。航空公司需要在此基础上做出决定。”

从长远来看,准确的编码有着深远的影响。诺尔斯说:“这是数据,它有助于推动人口健康数据。”“在我们推进报销的过程中,编码被用于很多事情。由于数据分析,编码现在有了更多的深度。正确的编码分配从未如此重要:人口健康、患者安全指标、质量结果、患者报销和患者。我们需要永远记住,这是为了病人,”她说。

-苏珊·查普曼是洛杉矶的自由撰稿人。

报告召回/损坏设备的制造商积分
监察长办公室(OIG)一直在观察那些获得心脏设备积分却未能偿还医疗保险/医疗补助的组织。OIG很可能也会对联合替代信贷采取同样的措施。

事实上,卫生与公众服务部的监察长办公室2017年工作计划解决了这一问题:

据FDA称,从2003年到2012年,医疗器械的召回量几乎翻了一番。CMS[医疗保险和医疗补助服务中心]已经表达了对住院和门诊医疗保险支付的替代设备成本的担忧,包括辅助成本。我们将审查医疗保险索赔,以确定因与缺陷或召回的医疗设备相关的医疗服务的额外使用而导致的医疗保险费用。

某些医疗设备是在住院和门诊过程中植入的。由于缺陷、召回、机械并发症和其他问题,这些设备可能需要更换。联邦法规要求减少因召回或故障而更换植入器械的医疗保险支付(42 CFR§§412.89和419.45)。

“监察长先前的审查已经确定,医疗保险行政承包商向医院支付了不当的费用,用于住院和门诊患者更换医疗设备的索赔。我们将确定更换医疗设备的医疗保险支付是否符合医疗保险要求。”

根据Alpha II临床内容主管Carol Aspros的说法,当医院处理制造商信用时,它会影响到许多领域,使其难以创建一个全面的账单。她说:“为了把设备送回去,有很多人负责收集信息。”“每个制造商都有不同的标准和形式,从医疗保险中获得报销是一个多步骤的过程。医疗保险要求在程序代码中添加特定的修饰符。当设备被召回时,有许多因素需要考虑,包括文件、法规以及与患者和机构召回相关的风险。”

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