年1 - 2月刊
2021
编码角:是时候让程序员“跟上”它了
作者:Lori Amende, RHIA
郑重声明
第33卷第1页
从2016年10月开始，编码员开始看到关键字“with”在ICD-10-CM分类系统中的应用方式发生了变化。从那时起，提供了额外的指导来帮助进一步澄清这个编码约定，包括一些需要注意的例外。
在这一期的编码角中，我们将分解ICD-10-CM与关键词“with”和可能适用的例外相关的编码指南。
虽然ICD-10-PCS指南中没有特别提到，但当在同一手术期间同时进行两种手术时，关键词“with”确实起作用。我们将审查与其中一些编码场景相关的编码指南，包括2020年10月发布的ICD-10-PCS指南。
ICD-10-CM编码指南
根据ICD-10-CM官方编码指南，当这些关键词出现在字母索引或表格列表中时，分类假定由单词“with”或“in”链接的两个条件之间存在因果关系。这两个条件应该被编码为相关的，除非文档明确指出这两个条件是不相关的。
在下面的示例中，请注意，字母索引中的单词“with”紧接在主要术语脓肿的下面，并且不是按字母顺序显示的。如果患有憩室疾病的患者同时也在接受肠脓肿的治疗，编码员将假定这两种情况之间的关系，并分配代码K57.80，肠憩室炎，部分未指明，穿孔和脓肿无出血。
脓肿(结缔组织)(栓塞性)(瘘管性)(感染性)(转移性)(多发性)(恶性)(化脓性)(脓毒性)L02.91
与
憩室病(肠)K57.80
ICD-10-CM指南中还提到了“in”一词。在ICD-10-CM分类中，关键词“In”也可以链接两个条件。例如，字母索引将酸中毒和1型糖尿病联系起来。当1型糖尿病患者发生酸中毒时，编码员会假设一个因果关系，并分配代码E10.10, 1型糖尿病伴有酮症酸中毒，没有昏迷。
酸中毒(乳酸)(呼吸性)E87.2
1型糖尿病E10.10
重要的是要记住，如果文档明确指出两个条件不相关，则不应该将它们联系在一起。例如，如果患者表现为食管炎和胃肠道出血，但文件显示出血是由其他原因引起的，则正确的代码分配为K20.90，食管炎，未指明无出血。
食管炎(急性)(碱性)(化学性)(慢性)(感染性)(坏死性)(消化性)(术后)(无出血)K20.90
出血K20.91
如果文档不清楚这两个条件是否相关，则应该向提供商查询以进行澄清。
编码准则的例外情况
编码人员应该牢记这一编码准则的一些例外情况。当另一个准则明确要求两个条件之间的文档链接时，就会出现第一个异常。
伴有器官功能障碍的败血症就属于这一类。在ICD-10-CM字母索引中，“with”将败血症与器官功能障碍联系起来。然而，根据脓毒症编码指南，提供者必须明确地将急性器官功能障碍与脓毒症联系起来，以便分配代码R65.20，严重脓毒症无感染性休克。
脓毒症(全身性)(未指明的有机体)A41.9
与
器官功能障碍(急性)(多发性)R65.20
“未在其他地方分类”(NEC)的条件是“with”编码约定的另一个例外。AHA编码诊所在2018年第二季度的第6页上解决了这个问题。当NEC条目出现在字母索引或表格列表中时，提供者必须记录到特定条件的链接。
考虑一个患有急性蜂窝织炎并有糖尿病史的病人。编码员不会假设蜂窝织炎和糖尿病皮肤状况之间存在因果关系，而没有记录这两种情况之间的联系。
糖尿病，糖尿病(mellitus)(糖)E11.9
皮肤并发症NEC E11.628
ICD-10-PCS编码指南
虽然ICD-10-PCS编码指南没有提供关于关键字“with”的具体信息，但在同一届会议期间报告执行的程序时，有几个PCS指南是重要的。这些指导方针可以帮助编码员确定两个过程是否可以单独编码，或者其中一个过程是否包含在另一个过程中。
多个程序
当在同一会话中执行多个程序时，应考虑几个因素，包括程序的目的。例如，在同一身体部位执行具有不同目标的多个根操作。在这个场景中，两个过程可以分别编码。为了进一步说明，乙状结肠的开放切除与结肠造口术的创建需要两个程序代码指定。
0 dbn0zz乙状结肠切除术，开放入路
0 d1n074自体组织替代物旁路乙状结肠至皮肤，开放入路
活检与切除或切除
接下来，让我们考虑在同一部位进行切除或切除手术的诊断程序的情况。在这种情况下，活检和最终程序都可以编码。例如，经皮右乳活检和经开放入路的部分右乳切除术都需要报告。
0 hbt3zx右乳切除术，经皮入路，诊断性
0 hbt0zz右乳切除术，开放入路
移植物切除
编码员经常看到在同一手术期间切除移植物的手术。如果从单独的手术部位获得移植物，则可以单独报告移植物的收获。为了进一步阐明，通过开放切除右隐静脉移植物进行的单侧冠状动脉冠脉搭桥手术编码如下:
021009 w，冠状动脉旁路，自体静脉组织主动脉旁路，开放入路
06 bp0zz右隐静脉切除术，开放入路
“移植切除”指南有一个例外。当第七个字符限定符值指定取自移植物的部位时，不编码用于切除移植物的单独代码。一个很好的例子是通过开放入路用自体腹壁下深动脉穿支(DIEP)皮瓣替代右乳房。在这种情况下，只报告替换代码。由于在限定符值中指定了获得移植物的位置，因此对DIEP移植物的编码切除是多余的。
0 hrt077，腹下深动脉穿支皮瓣右乳房置换术，开放入路
切除/置换切除
切除/切除伴置换的指南是十月份生效的新指南。如果切除或切除手术与置换手术同时进行，则可以对这两个手术进行编码，以识别每个不同的目标。例如，双侧乳房切除术合并腹横直肌肌皮瓣重建，两种手术均有报道。
0 htv0zz双侧乳房切除术，开放入路
0 hrv076剖腹直肌肌皮瓣双侧乳房置换术
为了进一步说明，如果对右踝关节肌腱进行开放切除清创，并从右大腿取全层皮肤移植物，则应对这两个过程进行编码，以充分记录所执行的过程。
0 lbs0zz右踝关节肌腱切除术，开放入路
0 hrhx73，自体皮肤置换右上肢皮肤，全厚度，外入路
程序的组成部分
在对同一手术期的多个手术进行编码时，必须考虑另一个准则。在根操作中作为根操作的组成部分指定的过程的组件不单独编码。这包括到达手术部位和关闭手术部位所需的程序步骤，包括管状体部分的吻合。
最常见的例子是端到端吻合的开放式右结肠切除术。根据ICD-10-PCS指南，吻合被认为是结肠切除术的一部分，只有切除代码被报道。
0 dtf0zz，右大肠切除术，开放入路
“with”一词在ICD-10-CM和ICD-10-PCS的编码过程中都起着很大的作用。为了确保编码的完整和准确，编码员必须密切关注ICD-10-CM和ICD-10-PCS指南以及ICD-10-CM字母索引和表格列表。
- Lori Amende, RHIA，是TruCode的产品专家。
