年1 - 2月刊2021

不留下肝癌
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第33卷第1页

不要让那些难以捉摸的编码生物逃脱你的掌控。

基于价值的支付模式的广泛采用加强了对适当的分层条件类别(HCC)编码的关注,并与风险调整相结合,以更全面地了解患者的风险因素,并随后优化提供者的成本和质量绩效评分。

正确捕获HCC代码已经很复杂了——有些代码具有风险调整因子(RAF)值,而另一些代码没有,有些代码是相加的,而另一些代码是乘数的——但是在COVID-19大流行期间,远程医疗的迅速采用通过取消体检增加了一个新的问题,没有体检就使一些HCC代码无法考虑,并使其他代码的使用受到更严格的审查。

“在远程医疗中,医生需要确保他们问的问题与病人面对面时问的问题相同。eCatalyst Health编码、临床文件改进(CDI)和合规高级主管、CCS、CCS- p的朱莉·希曼(Julie Seaman)说:“许多医生(可能)对此感到困惑,因为远程医疗就诊的格式与他们习惯的面对面就诊不一样。”beplay最新备用网站

通常情况下,关键是提供全面的支持文档。

HCC简史
最初由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2004年实施,创建HCC编码是为了通过将每个HCC映射到ICD-10代码来估计未来的医疗保健成本。保险公司将其与人口统计因素结合使用,为患者分配一个RAF评分,然后用它来预测成本。患者的慢性病越多,他们对医疗保健的预期利用率和成本就越高。

医疗保险使用RAF评分来量化每个受益人的预期成本。患者的平均RAF为1.0。一个RAF值为2.0的病人的护理费用预计是一般病人的两倍,而那些RAF值为0.5的病人的护理费用将是一般病人的一半。CMS使用这些信息来调整医疗保险优势计划的人均支付,该计划在2019年覆盖了2200万受益人,主要参加了hmo、PPOs、特殊需求计划和团体计划。

对于提供者来说,更准确的HCC编码导致更合适的报销水平。然而,要做到这一点,医疗服务提供者必须每年确定合格条件。在某些情况下,这需要面对面访问和/或实验室测试,所有这些都必须以支持诊断代码的方式进行适当和完整的记录。

这就是事情变得棘手的地方。

“风险调整是预测未来财务需求的一种方式。当诊断代码被省略时,很难准确地识别患者人群和他们的护理所需的医疗费用,”安吉·拉莫斯说,他是儿童健康研究所的RHIA、CPHQ、CRC和Enjoin的人口健康CDI主任。“对质量评分的影响也有类似的效果,因为这种遭遇并不能准确地代表为患者提供的护理。”

拉莫斯说,COVID-19加剧了挑战,因为患者推迟了常规护理和更紧急的需求,因此将影响报销和质量。

“如果满足与面对面访问相同的标准,并且访问通过音频和视频实时同步进行,CMS确实允许远程医疗访问捕获风险调整。这可能有助于抵消一部分未被捕获的诊断,”她说。

文档失败
根据希曼的说法,主要的文档挑战之一集中在疾病的表现上,这“绝对是医生往往会忽略的一些更难的事情”。

例如,糖尿病患者可能并不总是表现出视网膜病变的症状或该疾病的其他表现,“但如果(医生)正在治疗糖尿病,他们真的应该记录这些表现以及他们是如何治疗的,(因为)这将影响到就诊的决策,”她说。“或者有时他们在那次访问中诚实地没有治疗这种情况,但他们仍然必须记住它如何影响患者在那次访问中的管理。这很有挑战性,因为如果医生不把它联系起来,它就不符合(CMS)的指导方针。”

医生通常忽略的与hcc相关的疾病包括充血性心力衰竭、癌症、重度抑郁症、病态肥胖和慢性缺氧呼吸衰竭。这在一定程度上是由于他们的文档中涉及的细微差别。例如,Enjoin医学主任Brett B. Senor, CRC, CCDS, MD指出,充血性心力衰竭患者通常有一系列提示心力衰竭的发现,如回声,利尿剂和/或受体阻滞剂,但没有捕捉到病情。

对于癌症,“主要的问题是相反的——对不再治疗的历史疾病的过度捕获,”Senor说,并补充说“完成治疗后的监测不足以捕获。”

Senor说,大多数提供者没有使用必要的语言特异性来触发重度抑郁症的HCC。大多数医疗服务提供者也没有意识到世界卫生组织对病态肥胖的第二种定义,即体重指数为35,如果伴有肥胖相关的合并症,则为29.9。

Senor指出,当缺乏对基于hcc的风险调整如何影响医生、患者和卫生系统的理解时,就会出现记录方面的挑战,这可能导致提供者在这一过程中缺乏参与。此外,缺乏关于诊断特定标准的培训,以及EMR的“工作流程阻碍”也在发挥作用。

他说:“很多时候,医生们都对获得‘正确’诊断所需的点击次数感到遗憾。”“他们可能没有意识到可能得到正确诊断的捷径。(或者)医疗服务提供者只是试图通过他们的病人名单,以一种省时的方式提供最好的护理。通常,文档会因此受到影响。”

希曼指出,当文件受到影响时,供应商的质量评分和报销也会受到影响。她说,当文件不能证明在规定的时间间隔内对hcc映射的疾病进行治疗时,质量分数就会受到影响。

希曼说:“就报销而言,该代码必须在一年中至少记录一次……以便获得相应水平的HCC敏锐度的报销。”“但同样,它也适用于每次就诊都没有表现出[病情]的患者。但如果每年没有至少记录一次,就会影响报销。他们会根据患者的总体RAF分数(需要适当的文件)获得风险调整后的报销。”

解决问题
当谈到解决不适当或不充分的文件来支持HCC代码的问题时,Seaman说,最有效的方法是确保将表现添加到患者的问题列表中。这使得医生在每次就诊时都可以进行检查。

为了覆盖更广泛的患者群体,eCatalyst Health提供了一些项目,在这些项目中,他们会检查缺失的hcc病例。他们在一段时间内检查病人的数据,以识别任何由看过病人的医生编码的症状。然后,这些数据用于查询医生,并建立访问前或访问后的查询,以确保信息正确记录。

“问题清单显然是他们最好的常规选择,”希曼说。“但使用外部服务可以帮助接触到更多的患者。”

她指出,确保任何为病人看病的专家的诊断都被添加到问题列表中也很重要。“如果一个专家和一个外部医生小组在一起,而这个小组不在同一个医疗记录系统中,那么要确保,一旦[专家]报告回来,[他们的]诊断就会出现在问题清单上。这是一个额外的步骤,但很重要,”希曼解释说。

Ramos同意,当涉及到改进涉及HCC代码的文档时,问题列表是一个明智的目标。清理它们是一项“相对较小的任务,但却能产生很大的影响”。

“通常,诊断代码是从问题列表中捕获的,或者是从以前的遇到中复制的,并且文档不支持编码[或]MEAT[监测,评估,评估,治疗]标准。由于合规风险,这使得该行业处于弱势地位。”beplay最新备用网站“在更大的范围内,除了传统的住院CDI项目外,我们鼓励实施门诊CDI项目,以帮助提高临床可靠性和医疗保健数据的完整性。同样重要的是,建立一个医生冠军,并获得领导的支持,以取得成功。持续的图表审查和供应商教育是成功的关键。”

通过识别不正确编码和文档实践的根本原因,可以制定一个行动计划来纠正它们。例如,拉莫斯指出,Enjoin的人口健康口号包括分析、数据驱动的决策、综合医生支持和持续的业务支持。对索赔数据进行分析,以确定痛点和具有挑战性的领域,包括低风险评分、容易实现的领域,以及特定实践或专业中的挑战。

然后将这些数据用于有针对性的临床图表审查。建议进行预诊和回顾性审核,以确保捕获所有可能的诊断,并确保文档支持编码。最后,将审计与医生主导的点对点教育相结合,有助于促进快速的行为改变,并提高文档和编码的准确性。

拉莫斯说,当这些行动结合起来时,提供者可以“通过早期干预来关注高风险患者,从而降低成本并改善护理”。“我们的目标是向医疗服务提供者提供有意义的信息,不仅可以解决文档空白,还可以改善患者体验,并朝着四重目标努力。”

- - - - - -Elizabeth S. Goar是威斯康星州的一名自由撰稿人