1月/ 2月2020

关于rac的说唱
苏珊·查普曼
郑重声明
第32卷第1页

专家们讨论最近发生的事情，包括一个新的话题和哲学的变化。这足以让医院接受这个过程吗?

恢复审计承包商(RAC)项目于2003年进行试点，于2010年建立，旨在根除和协调不当的医疗保险支付，将多付款项退还给医疗保险信托基金，将少付款项退还给医疗服务提供者。2014年2月，“由于来自医疗服务提供者团体的持续巨大压力，他们反对审计他们的医疗保险账单，RAC的审计能力首先受到严重限制，然后完全暂停，而医疗保险账单错误率仍然处于历史高位”，六个月后才恢复，但能力更有限。

医疗保健财务管理协会医疗保健财务实践高级副总裁、FHFMA、CMA Rick Gundling解释说:“RAC在CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)和供应商社区中一直存在高度争议。“过去，rac使用外推法进行抽样。他们从一个样本中找出一个错误，然后进行推断。医疗服务提供者也要为此承担责任，必须经过上诉程序。这个过程从一开始就不利于供应商。”

RAC的最新发展
自成立以来，RAC计划经历了许多修改。“没有人希望索赔系统出现错误和浪费;然而，需要做出改变的部分原因是因为供应商有自己的理由。”“在上诉过程中，绝大多数情况下都有利于医疗服务提供者。RAC过于热心了，(他们)没有受到惩罚。CMS现在对如何进行采样以及如何应用采样有了更多的指导。之前的流程对他们来说也是浪费资源。”

健康法律合作伙伴的创始股东杰西卡·古斯塔夫森(Jessica Gustafson)先生对此表示赞同，并解释了她认为最重要的变化之一。她说:“几年前，rac的一些责任被取消了，质量改进组织正在对医院住院病人的状况进行第一次审查。”“如果医院有不合规的证据，只有在那个时候，RAC审计人员才会收到审查报告。”beplay最新备用网站

也许更值得注意的是一个新的RAC审计主题。CMS现在允许RAC在查看医院对某些服务的索赔时，根据Medicare自动拒绝医生服务。这种变化影响到医生，而在过去，只有医院受到影响。古斯塔夫森说:“这很有趣，因为多年来，如何让医生接受依从性努力一直是一个讨论的焦点。”beplay最新备用网站“如果医院受到合同审查，这是医生可能受到影响的第一步。”

另一个值得注意的变化是哲学的明显整体变化。“本世纪初，当我们都受到rac的袭击时，它们来得又快又猛。他们要了大量的图表。现在他们的理念似乎是在雷达下工作，”Ronald Hirsch，医学博士，FACP, CHCQM, CHRI, R1医师咨询服务法规和教育集团副总裁说。“他们过去常常进入一个设施，那里很混乱。不过，现在我还没有听到医院抱怨这个过程。rac从大量的供应商那里请求一些图表。他们在做自己的事，不会引起波澜。他们现在有了自动审计。他们可以直接进去拿回钱，整个过程不会被人注意到。”

赫希解释说，医生可能不知道从他们那里收回的资金，因为没有附带的图表要求。因此，他们甚至没有意识到他们正在接受审计。“计费人员收到了政府的通知，说有超额付款，他们应该进行调整。作为医生，我们习惯了收费300美元，收60美元。当开票人员看到有调整时，他们就把它注销，钱就没了。”

Top Gun Audit School的总裁兼联合创始人厄尼•德•洛斯•桑托斯(Ernie de los Santos)观察到，rac关注的是临床验证审核和治疗订单中缺少的医生签名。“医生应该在医嘱上签字，但这在匆忙的工作中被忽略了。CMS对于谁可以下订单并将其录入记录一直很宽松。在医学上，没有医嘱就没有任何事情可以发生，医嘱必须来自医生。然后，订单可以由其他人输入，但很多时候，订单在没有签名的情况下进入记录。这通常是通过的，但现在rac正在用它来否认索赔。这是一种技术性的否认。一些医院已经很多年没有RAC审计了，现在对这类病例进行了审计。”

在其他发展中，de los Santos注意到RAC可以根据设施的拒绝记录审查的索赔数量减少了。“如果拒绝比例不是很高，那么他们就不会提高ADR(额外文件要求)的限制，这是rac所要求的。根据医疗服务提供者在RAC下的拒绝率，高达5%的医疗保险索赔可以被审查，但如果他们在RAC审计中通过，拒绝率可能只有1%，甚至为零。这减轻了医疗服务提供者的一些负担。”

这些变化是一个长期过程的结果。2003年，在试点开始的时候，有四名RAC审计员就他们发现的任何错误收取了9%到12.5%的应急费用。“人们称他们为赏金猎人，因为他们既是法官又是陪审团，会拿走你的钱，”德洛斯桑托斯说。“一开始，这很艰难。但国会很喜欢它，因为它为医疗保险信托基金带来了很多钱。然后，他们限制了审计委员会可以审查的记录数量，从那时起，这一数量一直在减少。最初，rac会否认索赔，然后告诉不同意他们的组织上诉。上诉程序需要很长时间。rac有点过于热心了;CMS对他们不满意，他们一直在限制他们的能力。”

意外费用是赫希公司争论的焦点。“考虑到审计委员会被批准审计的问题，我认为审计和赔偿是合理的，但应急费用不一定是最好的处理方式。在一个有问题的案件中，知道他们会收到一笔应急费用，rac会拒绝索赔。他们知道，如果什么都不发生，他们会得到他们的费用。

他继续说:“由于rac是自动化的，许多问题得到批准，这些都是医疗保险应该做的事情。“例如，为什么[医疗保险行政承包商(MAC)]为同一只眼睛的第二次白内障摘除支付索赔?为什么系统没有捕捉到?我们正在为另一家医疗保险承包商的缺陷买单。意外事件应该来自MAC，因为他们首先让错误通过。我知道医疗保险体系庞大，很难追踪每件事。尽管如此，吸取我们的经验教训并加以解决还是很重要的。”

古斯塔夫森说，最初的超级积极的审计导致了上诉过程中的大量积压。她说:“例如，在上诉程序的第三阶段，听证会必须在90天内进行，但实际上已经在1000多天内进行了。”“rac采取的立场是，每一项索赔都应该被拒绝，但随后医院对这些激进的否认提出上诉，并在上诉中获胜。这个过程是不可持续的，在政治上也不受欢迎。”

虽然赫希指出，这一过程已经成熟，导致了糟糕的公共关系，但他表示，这些变化是显而易见的。“这是一个精明的商业举措，避免了第一次发生的事情，即(CMS)的猛烈冲击。上诉程序发生了变化，因为人们对它的方式感到愤怒。CMS意识到自己犯了一个错误，决定隐身，继续赚钱，”他说。

尽管rac给医院和医生带来了麻烦，但它们似乎是长期存在的，特别是因为国会似乎对它们的表现感到满意。前密苏里州参议员克莱尔·麦卡斯基尔称赞RAC计划“将医疗保险计划的寿命延长了整整两年”。

“但医院和医疗服务提供者并不高兴，”德洛斯桑托斯说。“你不能在这种情况下对税务进行审计，你付钱给承包商去发现错误，然后那个人得到相应的报酬，但没有人愿意把这种情况告上法庭。CMS也不高兴，因为他们不能给国会一个好的答案。他们应该每年就这些项目向国会提交一份报告。他们上一次举办是在2016年。他们给出的借口是很难得到数据，但他们有所有的数据。对于医疗保健服务中心来说，rac做了什么以及他们是如何做的，这真的只是负面新闻，即否认索赔，收回资金以及他们的费用，然后让机构和/或医生经历可能需要数年时间才能收回资金的上诉程序。”

相反，赫希认为CMS对这些项目很满意。“他们仍然喜欢它。在特朗普总统最近的行政命令中，其中一点是减少医疗保险制度中的欺诈和浪费。CMS看到了财务结果，超额支付得到了补偿，他们对此感到高兴。由于许多审计问题现在都是自动化的，他们没有听到以前经常听到的抱怨，这使情况变得更好。”

Gustafson同意Hirsch的观点，并指出CMS认为，尽管上诉积压，但由于目前的系统，一切都得到了改善。

上诉程序
正如专家们所指出的那样，联邦医疗保险上诉程序——在全国范围内是统一的，而不是因州而异的医疗补助——通常是漫长的，由五个级别组成。

我水平
在这一步骤中，即重新裁定，提供商有120天的时间与MAC联系。在这一阶段，提供商可以发起上诉并请求重新裁定。上诉委员会有60天的时间来完成这一程序，无论它是同意上诉还是拒绝。如果它同意拒绝，上诉将进入第二级。

II级
在MAC做出决定后，供应商有180天的时间提交下一级别的申请。这将被发送给一个合格的独立承包商(QIC)，一个处理上诉复议级别的实体。QIC有60天的时间做出决定。如果QIC不作出决定或驳回上诉，上诉将进入第三级。

第三级
由于MAC和QIC都由联邦医疗保险支付，这是医疗服务提供者第一次可以向独立机构求助。在这一级别上，提供者将交由行政法法官(ALJ)审理。alj为卫生和人类服务部工作，但不为CMS工作，被认为是独立的。

第四级别
如果ALJ同意拒绝，那么提供者可以向医疗保险上诉委员会提交上诉，该委员会是部门上诉委员会(DAB)的一个组成部分，由一小群法官组成，负责审查ALJ的决定。自收到上诉之日起，它有90天的时间做出决定。委员会可以将上诉发回司法法官，也可以驳回上诉。

水平V
最后一级是在联邦地区法院进行司法审查，这通常是非常昂贵的。在此之前，还不需要律师，但到了第V级，就需要律师了。

“根据新的RAC合同，在最初的30天内，供应商有权要求对复杂的观点进行讨论。这是一个额外的步骤，”赫希指出。“对于自动化流程，供应商拥有相同的上诉权利，但他们并不总是意识到正在进行补偿，也不知道他们可以上诉。最重要的是，ALJ的积压是巨大的。你可以通过前两关，但之后就得等上好几年了。与此同时，钱没了。”

像古斯塔夫森和赫希一样，德洛斯桑托斯也注意到了堆积如山的积压。ALJ应该在收到请求后90天内做出决定，并与提供商举行听证会。这段时间已经增加到三年多，积压的上诉案件一度达到大约80万件，目前仍有大约40万件案件等待审理。有一段时间，仅仅打开上诉信就需要六个多星期的时间，然后他们没有足够的法官。这是严重不足的，”他说。

根据德洛斯桑托斯的说法，司法系统需要更多的司法助理，并计划结束积压的案件，他指出，一名法官每年只能处理大约1000起案件。“在过去的一两年里，他们获得了聘请一群新法官的资金，人数翻了一番，大约是60人，但这仍然不够。联邦法院命令CMS在2022年之前减少积压，但它是否能实现这一目标还有待观察。”

从积极的方面来看，最近的一份报告显示，CMS在减少积压方面实际上提前完成了计划。最初要求在2019财年结束前将2018财年积压的40多万例病例减少19%，卫生与公众服务部实际上在第三季度将积压的病例减少了25%。

改进整体流程
目前，如果RAC发出拒绝请求函，并且拒绝经过了讨论期，提供商可以进入上诉流程。然而，在RAC发出拒绝要求信后的第41天——也就是在上诉程序正式开始之前——cms可以从提供者那里收回这笔钱。

“一开始，rac会从被收回的钱中立即获得报酬，”德洛斯桑托斯解释说。“如果供应商赢得上诉，他们将如何从RAC收回资金，CMS在RAC合同中没有足够的语言。因此，他们很难从rac那里拿回钱。后来他们改变了这一点。现在，他们也不会向RAC付款，直到上诉通过了第二级，或者他们在上诉过程中走得更远的时间到期。因为这个漫长的过程，已经有一些机构破产的案例。”

Gustafson认为，为了改善审计过程，有必要修改法律。“这并不容易。薪酬结构会激励rac拒绝索赔，这就是为什么rac最终会采取这些过于激进的立场，”她说。“例如，将患者状态评估的回顾期从三年调整到六个月，并从一开始就把这项任务从rac手中夺走，已经取得了进展。但要修改支付结构，需要进行法律改革。”

赫希认为，如果机构指定专人监督被审计的内容，这一过程可以得到改善。他表示:“每当审核员要求查看图表时，工厂里就应该有人查看审计的内容。”“如果你这样做，你可以找出你的医院的潜在弱点。重要的是要跟踪所要求的图表，以便找出问题所在。”

赫希引用了一家医院的案例，该医院收到了要求提供除颤器植入文件的请求。“他们立即拿出图表，看看漏洞是什么。他们发现他们没有采取适当的步骤来满足除颤器的NCD[国家覆盖范围确定]要求。他们回到非传染性疾病流程，以确保正确的内部流程到位。该设施可能会在上诉中败诉，但它们将在未来受到保护。如果玩家看到玩家拒绝购买高价道具，他们便会要求玩家提供更多图表。所以，做好准备是完全有道理的，”他解释道。

赫希还建议医院找一个合格的人来处理申诉，并利用讨论时间，这可以防止拒绝。

de los Santos建议医院考虑聘请一位医生顾问，他既了解医学，也了解监管领域——编码、账单、审计和RAC的细微差别。“这个人不必是全职的，”他解释说。“医院每250张病床就需要一名医生顾问。这些顾问可以一只脚站在医生那边，一只脚站在上诉和拒绝部门那边。”

-苏珊·查普曼是洛杉矶的自由撰稿人。