七月/八月2021

OIG数据简报引起轰动
作者:Monique Griffin
郑重声明
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今年2月，该政府机构表示，数据显示医院正在进行升级编码。行业专家不同意这种说法，理由有几个。

今年早些时候，监察长办公室(OIG)发布了一份数据简报，介绍了covid前医疗保险住院费用上升的趋势。监察长组分析了从2014财政年度到2019财政年度的医疗保险A部分住院病人的支付索赔，以确定趋势。

监察长办公室发现，医院越来越多地对最严重(最昂贵)的住院病人收费。严重程度由医疗保险严重程度诊断相关组(MS-DRG)确定。在统计期间，近一半的医疗保险住院费用处于最高严重水平，从2014财年到2019财年增加了20%。在同一时间段内，其他严重程度的住院人数减少了。严重程度较低的住院时间基本保持不变，但严重程度较高的住院时间有所减少。

OIG认为，严重程度高的住院更容易受到升级编码的影响(以高于适当水平或可临床验证的水平计费)。三分之一的住院被认为持续了“特别短的时间”，超过一半的住院只有一个诊断，有资格获得最高水平的住院费用。

监察长建议医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)对MS-DRGs、易被更新编码的医院以及经常为其收费的医院进行有针对性的审查。

午夜沉思
一些卫生保健专家不同意这些发现，他们认为数据不确定，对患者医疗管理缺乏了解，以及治疗和医疗技术不断进步的作用。

“我发现有趣的是，这次审计以2014财年为基准，这正是两个午夜规则开始的时候，”Ronald Hirsch说，他是医学博士，FACP, CHCQM, CHRI, R1 RCM法规和教育集团副总裁。“七年半过去了，这项规定仍然让医生们感到困惑，但毫无疑问，以2014年为基准进行审计，在统计上造成了不确定性。”

“两个午夜规则”规定，为了使住院病人在医疗保险A部分下得到支付，住院医生希望病人需要住院超过两个午夜，并且在病人记录中支持医疗必要性。它还允许更大的灵活性来决定何时应根据a部分支付不持续两个午夜的住院费用。这些例外情况将根据患者病历中的文件并经医疗审查逐案决定。

“除了困惑之外，随着时间的推移，医生们对这个规则越来越熟悉，”赫希说。“较不可能出现CCs(并发症或合并症)或mcs(主要并发症或合并症)的低视力患者在作为门诊患者接受观察服务后下降，使住院患者的视力更高，cc和mcs的比例更高。这就是《午夜两点规则》的设计目的。”

赫希接着说:“此外，监察长犯了一个重大错误。他们反复声明，“医疗保险认为每一个继发诊断都是一个主要并发症，一个次要并发症，或者不是并发症。”正如我们所知，它们被称为CC和MCC，因为CC代表合并症和并发症。如果从简单的“并发症”的角度来看，我完全可以理解为什么OIG会担心会有更多的并发症，而有并发症的患者应该住院更长时间，而不是更短。

“但现实情况是，CMS认为在文档和编码中捕获的合并症的发生率正在上升，这可能是造成这些变化的原因，而不是并发症数量的增加。”

错误的数据?
William E. Haik，医学博士，FCCP, CDIP, DRG Review的一名主管，对OIG在数据简报中使用的数据提出了质疑。他说:“OIG审查的一个明显问题是，它是通过医疗保险A部分的数据完成的。”“他们实际上并没有审查任何健康记录。这一点很重要，因为在医疗保险A部分，健康记录没有临床验证，不像医疗保险C部分或医疗保险优势的审计，因此会有更多的cc和mcc报告。

“对于医疗保险A部分，恢复审计承包商只允许查看编码和图表文档。当报告任何额外诊断时，他们有点尝试使用‘一般规则’。”

海克进一步说:“所以，实际上，他们正在对未经临床审查的病例进行2万英尺的审计。在我看来，这是双重错误。这是一个问题。

“第二个问题涉及所有的统计分析……有谎言，有该死的谎言，然后是统计数据。在没有任何临床验证的情况下，你总是不得不质疑这些统计评论。”

在Seema Verma(现任CMS管理员)的一份备忘录回应中，CMS特别指出，在缺乏医疗记录审查的情况下，不可能确定更高严重程度的住院是否是编码升级的结果，而不是其他因素，如具有专业服务的医院，从逻辑上来说，会吸引更多的cc和mcc患者。

海克也看到了这种关联。“他们(OIG)深入到这5%的医院，这些医院有很大比例的病情较重的人。我可以想象这很常见。我认为这并不罕见，因为许多农村医院正在将重症患者转移到三级医院。

他说:“所以我可以清楚地看到，为什么会有一种类型的医院集中了重病患者，而他们在研究中没有爆发。”

CMS加入
CMS还为其严格的审计程序进行了辩护。备忘录中写道:“CMS使用强大的项目完整性策略来减少和防止医疗保险的不当支付，包括索赔处理系统中的自动系统编辑以及预付款和付款后的医疗审查。CMS还使用欺诈预防系统来分析医疗保险按服务收费索赔，使用复杂的算法来定位调查资源，为可疑索赔或供应商和供应商生成警报，并提供信息以促进和支持对最严重，可疑或异常活动的调查。”

重要的是，CMS注意到rac被激励去调查不适当的编码;根据从供应商处收回或偿还的百分比向他们支付应急费用。那些基于MS-DRGs的“更严重的住院病人”将是rac所针对的领域之一。

Alicia M. Gordon，注册护士，CCDS, CCDS- o, CDIP, CCS, CDI服务公司的国家报销业务经理，说:“我相信CMS的回应是合乎逻辑和适当的。”

“在他们对调查结果的回应中，CMS在每一点上都不同意监察长办公室的观点，”赫希说。“CMS认为他们在努力确保遵守现有的规章制度。beplay最新备用网站CMS指出，他们有rac审核临床验证，BFCC-QIOs(受益人和以家庭为中心的护理质量改善组织)负责审核权重较高的drg。

“CMS在2007年曾说过一句名言，‘我们认为，在一些公众评论中，CMS认为改变与医疗记录一致的服务记录或编码方式是不合适的，或者是不道德的，这一点很重要。我们不认为医院充分利用编码机会来最大化医疗记录文件支持的医疗保险支付有任何不恰当、不道德或其他方面的错误。”

在其公开评论中，MedPAC(医疗保险支付咨询委员会)建议调整文件和编码的改进，并指出医院努力提高文件和编码的特异性和准确性是完全合法的。

“我认为CMS的反应是100%正确的，”Haik说。

OIG对重症住院持续时间“特别短”的担忧，专家表示，原因在于医学、文献和技术的进步。

“当然，”赫希说。“医生们也在使用更新、更有效的疗法，更有效地治疗病人。在确保患者出院更周到和有明确的后续计划方面，已经做了很多工作。因此，他们(医疗服务提供者)可能会对病人得到适当的门诊治疗感到更舒服，也更愿意让病人出院回家，因为家里的环境让病人更舒适、更安全。”

长方形布表示同意。他说:“我认为我们让人们更快地出院的一个原因是，即使他们病情更重，我们在技术上取得了重大进步。”他补充说，更新drg的滞后也起了作用。“虽然DRG系统应该每年重新校准，以反映停留的时间，但它是一个缓慢的动物。就像让一艘战舰在小溪里掉头。你得慢慢来。这就是我认为严重程度和住院时间不匹配的原因之一。”

CDI与编码
临床文献改进(CDI)的进步增加了cc和mcc的文献记录，增加了额外的责任和完整性的权重。

“数据简报强调，编码人员、编码经理和收入周期负责人需要继续关注合规编码，并确保适当、准确的编码深度。任何编码的诊断都必须有适当的临床指标，并能够得到临床验证，”Gordon说。

Hirsch说:“每一个医疗服务提供者都有责任确保如果诊断被记录下来，那就是一个临床有效的诊断，无论该诊断是否是CC/MCC。”“虽然官方编码指南可能已经声明，‘诊断代码的分配是基于提供者对病情存在的诊断声明。医生声明病人有特殊情况就足够了。编码分配不是基于提供者用来建立诊断的临床标准，编码人员还必须遵循统一医院出院数据集指南，该指南规定必须对可报告的诊断进行评估、治疗、诊断测试、使用额外的护理服务或延长住院时间。

“对于临床文件完整性专家来说，这是一个机会，他们可以利用自己的专业知识，确保记录的诊断不仅在临床上有效，而且还能捕捉到每个患者的适当特异性和敏锐度。”

海克说:“我们看到严重程度增加的另一个原因是，CDI项目正变得更加有力。”“我认为在很多方面，这是一件好事。它可以帮助医院和医生获得他们所照顾的病人的严重程度的信任，因为有更好的记录。”

赫希从整体上深入研究了编码。

“编码员还必须捕捉所有代码，无论它们是否影响支付。监察长注意到，越来越多的索赔要求只有单一的赔偿责任中心或赔偿责任中心。有一个CC或MCC的入院本身没有问题，但如果没有任何CC或MCC待命，万一一个因缺乏临床验证而被移除，入院的DRG降级风险更高，”他说。

“CDI应该仔细审查只有一个CC或MCC的图表，以确保文档在临床上得到很好的支持，并确保任何其他潜在的CC或MCC都由提供者以编码可以捕获的方式记录。”

Hirsch强烈主张使用健康的社会决定因素代码(SDOH)， V55到V65。他说:“虽然没有一个被指定为cc或mcc，但它们的使用对于证明SDOH对卫生保健的影响至关重要。”“这些代码可以从非医生文档中编码，这是好事，因为医生不必学习新的命名范例，但不好的是，编码人员不习惯从非医生文档中编码。”不久的将来，CMS将像他们在2019年尝试的那样，将SDOH代码建立为cc和mcc，并在分层条件类别系统中赋予它们权重。”

虽然CMS和OIG可能不同意数据简报，但它的发布不会改变什么。

“我怀疑不会有什么变化，”海克说。“除非医疗保险允许rac临床验证传统的医疗保险病例，否则我认为他们已经专注于单一的MCC图表。它已经存在了。他们有自己的评论编辑。这是毋庸置疑的，而且已经有人这么做了。”

Gordon说:“我希望恢复审计承包商将重点关注报告中列出的drg。”但是，重要的是，她补充说，“任何诊断都应该准确地讲述病人的故事，选择最准确的主要诊断从来没有像现在这样重要。”

Hirsch总结了数据简报、规章制度和其他临床医学讨论背后的真正目标。

他说:“在我的教学中，一切都是关于准确性和遵从性。”beplay最新备用网站“虽然改进文档和编码可能会带来额外的收入，但更重要的结果是改善了护理人员之间的沟通，并更准确地描述了患者的病情。”

“虽然总会有坏人，但绝大多数医生和医院都在尽最大努力为患者提供优质护理，只是在适应不断变化的规则和指导方针，就像我们的医疗干预措施随着时间的推移而改变一样。”

“这就是良好的医疗保健，”海克说。

-莫妮克·格里芬是中共党员和作家。