七月/八月2021

电子病历和可用性仍然存在分歧
伊丽莎白·s·高尔著
郑重声明
第33卷第4卷第16页

业内人士分享了他们对一项新研究的看法，该研究突出了该技术长期存在的缺点。

考虑到实现一个熟练的EHR和采用不可避免的工作流程变化所涉及的复杂性，最近一项研究的结果表明，在投入使用后的第一年，人们对可用性的看法只会略有提高，这并不奇怪。然而，令人惊讶的是，即使在收养两年后，这种情况也几乎没有变化。

“在工作环境中学习新系统可能很难，但最终大多数人都相信，随着时间的推移，工作会变得更容易。在我们的案例中，我们发现在使用新系统2.5年后，工作量仍然比以前的电子病历高两到三倍，”爱荷华大学护理学院护理分类与临床效果中心主任、公共卫生硕士、注册护士凯伦·邓恩·洛佩兹博士说。“临床医生对可用性的看法在6到8个月后有所改善，但仍明显低于基线测量。”

记录持续性问题
Dunn Lopez和她的同事花了两年半的时间研究电子病历转换到大型供应商系统前后的可用性和工作量，这是同类研究中最长的研究之一。发表在2021年2月的《应用人体工程学》(Applied Ergonomics)上的一篇文章“过渡到新电子病历后，提供者和护理人员的电子病历可用性和工作量随时间的变化”发现，与电子病历相关的可用性差和工作量仍然是临床医生关注的一个重大问题，医生和护士的问题持续了30个月。

虽然可用性评级在30个月的时间里接近实施前的水平，这表明电子病历可用性可能在更长的时间内恢复，但它仍然反映了可用性降低的显著持续时间。

“最让我惊讶的是……这些系统被认为可用性差，工作量大，”邓恩洛佩兹说。

电子病历工作量在系统转换后的六个月内增加了一倍以上，并在整整30个月内保持在这一水平。唯一的例外是“身体活动”子量表，“这表明电子病历的采用主要增加了认知工作量，部分原因可能是电子病历现在用于在就诊期间提供患者护理，而不是在就诊后记录护理。”

研究人员进一步指出，当一天使用电子病历几个小时时，设计缺陷——即使是很小的缺陷——也会累积起来。例如，可视化系统状态的问题可能会损害用户在多步骤过程中的哪一步的意识，或者系统是否正在处理命令或准备好执行下一个命令。

工业反应
Epic Services公司CereCore的高级主管斯蒂芬妮·默里(Stephanie Murray)对这些发现并不感到惊讶，但她警告称，不要过于广泛地应用这些研究结果。该研究集中在中西部的两个流动紧急护理中心，它们位于同一医疗保健系统内，从相同的混合模型过渡到相同的完整电子病历，该系统在看病人时很少使用，本质上是一个信息库。

默里说:“在这种情况下，这项研究并不等同于一项比较从一种完整的电子病历转换到另一种电子病历时认知负荷的研究。”“此外，关键变量，如用户在学校接受的是哪种类型的系统训练，论文中没有概述，但也可能是认知负荷的一个因素。”

Murray补充说，临床医生对电子病历可用性的看法和经验是复杂的，并且会因各种因素而有所不同。其中包括他们的角色、职责、系统访问、正在使用的系统数量、他们的各种系统集成得如何、他们的工作流程在系统内被模拟得如何、系统滞后”，以及大脑在瞬间下意识地处理的上千件其他事情。可用性是一个多方面的、不断变化的目标。一个人认为有用和理想的东西可能是另一个人的工作流程噩梦，”她解释道。

Christopher Maiona，医学博士，SFHM, PatientKeeper的首席医疗官，对于缺乏可用性和工作量增加之间的关系并不感到惊讶。他说，这些发现“反映了大多数电子病历系统最初设计时并没有考虑到临床医生的现实。它们被设计用于自动化医院操作和管理功能，因此临床医生通常被迫调整他们的工作流程以适应EHR的要求和结构，而不是系统支持他们的临床思维过程和工作流程。”

迈奥纳说，虽然他认识的大多数在急症护理机构工作的医生都认为电子病历是值得的，但他们也觉得这个系统本身使用起来很麻烦，花费时间，而且会分散对病人的护理。他指出，可用性是指临床医生在何地、何时以及如何访问电子病历并与之交互。用户希望在任何地点、任何时间，尽可能少地点击、轻敲或滑动。

用户界面的重新设计和人工智能功能的集成可以在很大程度上改善临床医生与HIT系统的交互，以及这些系统如何为患者护理做出贡献。

“底线是，”Maiona说，“系统应该支持临床医生的工作流程，而不是破坏工作流程或强迫用户适应技术，这是当今医院和实践中经常出现的情况。”

Wellsheet首席执行官兼创始人Craig Limoli指出，该研究有力地证明，临床医生对电子病历的沮丧和不满主要是由设计失败造成的。然而，解决这些问题的建议——培训提供者更好地报告可用性问题——是一个惊喜。

研究人员指出，与临床领导者的非正式讨论表明，变更请求的数量可能会延长修改的上市时间。他们建议，在实现之前对真正的终端用户进行更好的可用性测试可以减少请求，并且临床医生应该接受正规的教育，以帮助识别、报告和阐明可用性问题。

虽然将“最大的责任放在电子病历供应商身上，他们的产品可能会给个人医疗系统造成超过10亿美元的损失……间接地放在政府机构身上，而政府机构可以制定激励措施来提高电子病历的可用性，”该研究继续建议供应商组织有强大而透明的治理流程，以优先考虑变更请求，并审查它们是否会产生意想不到的后果。

Limoli说:“如果电子病历供应商继续对用户的需求反应迟钝，培训供应商更好地报告可用性问题是没有用的。”他补充说，这项研究也没有提到“与电子病历相连的工具可以比修改基础电子病历更快速、更容易地从根本上改善临床医生的体验。”

“临床医生明白电子病历不是为他们设计的，这会造成巨大的挫折感，导致倦怠。这项[研究]揭示了在实施电子病历后，这种感觉通常是最强烈的，但从长远来看，它仍然是临床医生倦怠的最大驱动因素之一，”Limoli继续说道，并指出其中一些挫折源于他们知道他们几乎无法促进改善。

Limoli说:“临床医生迫切需要更好的系统来管理患者信息，并有效地提供护理。”尽管卫生系统在优化电子病历系统方面投入了大量资金，但这“对临床和技术人员来说都是一个巨大的负担。”

对于DeliverHealth的电子病历服务副总裁Douglas Herr来说，另一个意想不到的遗漏是该研究忽视了电子病历的几个好处——记录的准确性、患者信息的可用性、更大的患者访问和提高的收入获取——这些都是临床采用电子病历的动机。

他说:“虽然我同意其中的一些发现，包括以用户为中心的系统工作流设计的重要性，但转型计划的主要目标是获得最终用户的早期采用和支持。”“组织必须帮助最终用户——在这种情况下是临床医生——清楚地了解这些好处，即使他们没有受到直接影响。”

完整性的因素
在现实世界中，电子病历可用性和认知工作量比临床工作流程影响更大。它们还会影响数据完整性，这将使患者识别、信息完整性和准确性以及编码遵从性复杂化。beplay最新备用网站

Murray指出，当一个系统被设计为适应用户操作时，信息可以在不抑制工作流的情况下输入。然而，“如果一个系统强迫用户更多地考虑点击哪个按钮来满足合规需求，而不是照顾病人，它会分散用户的注意力，中断病人的护理，”她说。beplay最新备用网站

例如，Murray指出，诸如文档、取消收费和患者时间戳等操作不应该需要“额外的点击或思维处理”，他说这些措施应该自然地构建到工作流程中，用户与系统的交互应该为患者和图表增加价值。

她说:“当价值增加时，它也应该导致更多的内在动机去遵守记录这些必要的元素。”“当活动以支持记录已发生的级联步骤的方式记录在‘幕后’时，而不是要求临床医生在他们的工作流程中添加点击，临床医生花在思考如何使用系统上的时间更少，花在思考患者护理上的时间更多。”

Julie A. Pursley, MSHI, RHIA, CHDA, FAHIMA, AHIMA的健康信息思想领导主管指出，随着重点转移到数据捕获和双向共享的全人护理，有必要优先考虑新的工作流程和治理，以解决医生的职业倦怠问题。因此，优化EHR技术以实现捕获、使用、存储和保留高质量文档是多年来学到的重要经验。

“与健康信息专业人员、EHR团队、护理提供者和其他关键利益相关者的跨职能合作应该是一个迭代的过程，以确定提高工作流程和减少认知工作量的机会，”珀斯利说。

如果做不到这一点，可能会带来灾难，因为虽然数据完整性是准确识别患者并将其与其独特健康记录相匹配的基础，但“它也会对下游的可用性和可靠性产生不利影响，”珀斯利说。“上游的数据质量问题可能会加重认知负荷。”

改变已经发生
根据Limoli的说法，其他关于电子病历可用性的经验教训也被付诸行动，其中大部分来自与电子病历相结合的第三方创新。

Limoli说，虽然大多数创新都是在收入周期管理领域，但“在过去几年中，使解决方案能够集成到EHR系统中并为临床医生用户提供医疗服务的api已经取得了非常有意义的进展。”这反过来又为可以添加到电子病历的技术铺平了道路，从而大大提高了可用性。

Maiona强调了在减少完成某些任务所需的点击次数方面所取得的进步，但他指出，几乎所有的电子病历系统仍然无法使临床医生在提供个性化体验的同时在移动设备上工作。他说，有意义的移动性需要一个真正的本地应用程序，用户体验类似于下班后的体验。

迈奥纳说:“一个笨拙的网络连接，让你进入你从电脑上看到的相同的桌面界面，并不能切断它。”

至于个性化，他说，早期的电子病历显示相同的患者信息，而不考虑执业领域、患者的疾病状态，也不考虑患者是新患者还是现有患者。也有可能是记录远未完成，从图像到实时生命体征和进度记录都缺失了。这使得查找数据、响应测试或实验室结果变得困难，延误了订单，并最终破坏了供应商的思路。

迈奥纳说:“当我们展望下一代医疗信息技术时，一个优化良好的电子病历将采用现有数据，并以与医生的思维过程和工作流程一致的方式呈现，使他或她能够快速准确地根据信息采取行动。”

他继续说道:“医生将直接与‘互动系统’互动，这是一个专门为提供本能的用户体验而设计的系统。”“更重要的是，随着平台对医生工作流程的了解越来越多，越来越多的数据被输入到系统中，医生将获得更准确的警报和提示，简化电子病历的使用，同时改善患者和医生的体验。”

在更基本的层面上，Murray注意到用户界面设计中的易用性考虑已经不再使用颜色作为指示，以适应那些难以区分颜色差异或不倾向于使用颜色作为区分因素的用户。另一个趋势是采用额外的图标来传达状态、下一步和通知，并在一个屏幕上显示尽可能多的内容，以减少所需的导航量。

“然而，这有时会导致一个非常混乱和压倒性的屏幕，这反过来又降低了效率，因为它需要临床医生花更多的时间来找到他们需要的东西，”默里说。“随着电子病历变得越来越复杂，并提供越来越多的配置选项，尽量避免过度设计将是很重要的。毕竟，病人应该是焦点，促进他们的护理应该是系统的目标。”

改进的机会
正如可用性研究表明的那样，电子病历远远没有克服从一开始就困扰它们的限制。这是一个持续而紧迫的过程。

根据AHIMA专业发展和教育实践总监Robyn Stambaugh的说法，如果不能迅速识别和纠正EHR效率低下，它们可能会加剧糟糕的系统感知，并有可能影响长期用户体验。

“可用性问题带来的额外不良后果可以从对患者护理体验至关重要的关键系统的最佳使用减少中看到。组织在系统上的投资回报可能无法实现，”她说。“电子病历设计缺陷会加剧临床医生的压力和挫折感，同时增加临床工作量。”

但是，组织可以通过建立支持患者安全和健康信息整体完整性的治理结构来解决其中的一些问题。Stambaugh说，这建立了确保电子病历有效和高效使用的原则。

“为了改进现有系统，利益相关者必须建立一种机制来确定已知可用性问题的优先级。这些问题的解决必须与各自的供应商合作，确定一个时间表和最佳实践，以减轻已确定的问题，”斯坦博说。“无论是现在还是将来，卫生保健利益攸关方的参与对于成功实施电子健康档案至关重要。”

根据Herr的说法，真正的改进机会——以及工作流程的进步和利用率的提高——是进一步协调临床医生和患者的利益。关键是保持临床参与系统设计，流程和变更控制的标准化，以及工作流程的增强。

Herr说:“毫无疑问，卫生机构将继续投资于电子病历门户网站的先进功能、移动技术的引入、互操作性、家庭跟踪装置等领域。”“这些都可以提高临床对技术的采用，并提高患者对自身健康管理的参与度，从而在医生和患者之间创造双赢的局面。”

对于Dunn Lopez来说，这项研究的结果是“呼吁从根本上改变电子健康档案系统的设计方式，使其更容易使用。”医疗保健太重要了。我们不能有导致安全问题的系统，也不能有如此高的工作量，以至于有才华的临床医生精疲力竭。”

她说，供应商必须进行更严格的系统的、以用户为中心的测试。其他建议包括要求公共可用性指标类似于国家公路交通安全管理局的车辆安全评级，并迫使供应商基于可用性竞争业务。

Dunn Lopez说:“最后，我希望医生、其他使用电子病历的临床医生和政策制定者利用我们的研究来促进电子病历可用性的改进。”

——Elizabeth S. Goar是威斯康星州的一名自由撰稿人。