7 - 8月2020

编码角:我们生活的日子-深入了解两个午夜规则的复杂性
作者:Monique Griffin, CPC-A
郑重声明
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为了应对康复审计承包商(RAC)项目发现的住院病人医疗需求的高错误率，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)在2013年实施了“两个午夜规则”。该规则还澄清了用于确定何时住院患者入院是“合理和必要的”，因此应根据医疗保险A部分支付的标准。

人们还注意到，许多医疗保险患者正在接受延长的门诊或观察服务。患者和患者倡导者表示担心，当患者转移到熟练护理机构时，这可能会对医疗保险覆盖产生负面影响。为了转移到专业护理机构并获得医疗保险福利，医疗保险患者需要住院三天。延长门诊时间或观察时间不计入三天的要求。

"根据甲部福利，住院病人的住院费按100%支付;医院门诊服务属于B部分，覆盖80%。因此，在这种情况下，医疗保险对受益人的责任非常敏感，”3M健康信息系统咨询服务业务的门诊顾问、RHIA、CCS、CCDS-O的Colleen Deighan说。

规则如何运作
最初的“两个午夜规则”规定，为了根据A部分支付住院费用，住院医生预计患者需要住院超过两个午夜，并且在患者记录中支持医疗必要性。

医疗保险A部分付款通常不适合预计持续少于两个午夜的住院时间。例外情况包括住院病人名单上确定的程序或确定为“罕见和不寻常”的程序。这些例外情况被认为适用于医疗保险A部分支付。

即使在它的第一次迭代中，该规则也声明所有患者的治疗决定都是基于医生或其他合格提供者的判断。

“重要的是要指出，两夜规则并不妨碍医生在医院提供服务，无论住院时间长短。CMS认识到这是一个非常临床驱动的决定，也是一个复杂的决定，”Deighan说。

一旦两夜规则被采纳并付诸实施，医院、医生和其他从业人员就向CMS提出了担忧，认为新政策对医疗设施和医疗专业人员产生了负面影响。这促使CMS审查并可能更新两个午夜规则。

CMS收到了包括医生和医院在内的所有直接利益相关者以及医疗保险支付咨询委员会、受益人倡导者和国会议员的意见。医疗保险行政承包商(mac)提供了来自调查和教育过程的数据，在该过程中，它与医院合作，澄清了有关住院和门诊病人状况的医疗保险支付政策参数。

在权衡了所有因素后，CMS更新了2016年医院门诊预期支付系统最终规则中的两个午夜规则，该规则维持了最初建立的基准，但允许更大的灵活性来确定不持续两个午夜的住院治疗何时应该根据a部分支付。这些例外情况将根据患者医疗记录中的文件根据具体情况决定，并接受医疗审查。

“这是最大的弱点，”Deighan说。“这是那些短期住院治疗的情况，如肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒或过敏反应，患者正在经历危及生命的情况。它可能会迅速逆转，但需要住院治疗。确保所有的文件都在那里，包括病史、体检和进展记录，这确实支持了住院治疗的必要性。”

如果病人入院，医生预计住院时间为两个午夜，但由于病人死亡、临床好转、转院或病人违背医嘱离开等不可预见的情况而未能达到这一基准，则该服务有资格获得a部分的付款。

Alpha Coding Experts首席执行官、CCS、CPC、CRC Toni Elhoms表示:“重要的是要记住，‘两午夜规则’的时钟从发出入院命令时开始计时，并且必须注明日期、时间和认证。”

重要的是要注意，在计算两个午夜时，不允许过多的等待时间和分流。

编码与法规遵从beplay最新备用网站
在为Two-Midnight Rule编码时，文档是最重要的。Jennifer Bishop, CCS, CCS- p, CHRI, CIRCC, Vitalware的内容副总裁说，“确保医生在发病时就记录下为什么他们预计会跨越两个午夜，或者为什么他们认为病人第二天就可以出院，不符合住院的条件。”

这些信息对程序员来说是无价的。

毕晓普说:“这必须归结为疾病的严重程度、服务的强度，以及如果患者没有被安置在正确的护理环境中，可能出现的不良后果。”“这些是区分需要住院和门诊病人的东西。其他合并症、不良后果、严重程度和强度都是需要寻找的。”

Deighan说，3M提供的软件可以通过创建编辑并将其作为编码过程的一部分提升到二级审查，从而帮助正确编码住院患者的账单前审查。

进行回顾性代码审核的技术也可以帮助分析趋势并评估您的拒绝。她补充说:“重要的是要了解编码可以在哪里帮助讲述组织面临挑战的故事。”“是某些诊断吗?”是某些诊断相关的群体吗?是某些服务线路吗?您必须从某个地方开始，这样您就可以利用软件来了解您实际上可以主动降低风险以真正推动永久变化的地方。因此，你可以同时在个案层面进行分析，而且，通过回顾性分析，你可以通过识别问题领域和改变行为来降低风险，从而产生巨大的影响。”

在编写“午夜两夜规则”时，必须理解仅限住院患者的列表，在该列表中，CMS将对医疗保险受益人执行的程序枚举为仅限住院患者的服务。

基本上,Two-Midnight规则是限制动辄住院没有医疗的必要性,但Deighan指出的一个有趣的结果inpatient-only例外:“一般提供者希望病人跨越两个午夜的但是其他场景是病人过程inpatient-only名单,医生可能会说,“我不认为这个病人在这里两天但inpatient-only列表,所以我不得不承认他们。”

Bishop指出，如果病人登记员或医生等责任方不知道哪些程序在清单上，那么编写仅针对住院病人的程序可能是一项挑战。如果患者需要住院治疗，但作为门诊患者入院，则会提交错误的代码。

Deighan对此表示赞同，“在登记或安排手术时，必须有一个良好的前端收入周期流程，以确保患者的状态是正确的，因此只针对住院患者的手术不会安排在门诊环境中。否则，等编码员拿到密码的时候，病人已经不在了，护理也就结束了。编码人员仍然必须将该病例编码为门诊程序，但他们知道，这将导致组织无法收到适当的付款，或者根本拿不到付款，索赔被拒绝。”

毕晓普说:“这对编码员很重要，每个人都可以访问仅限住院病人的名单，因为它可以按季度更改，尽管通常只每年更改一次。”

Vitalware包括更新的列表以及可由部门组织和分发的编码更改的重要警报。每个医院客户也可以在数据库中访问这些列表和警报。

如果一个程序不在住院病人名单上，并且医生认为病人的状态不值得在午夜停留，那么该服务必须作为门诊提供，并且有资格获得B部分支付。

法庭上的两个午夜规则
5月26日，美国哥伦比亚特区巡回上诉法院驳回了佛罗里达州佛罗里达大学杰克逊维尔分校健康中心和阿拉巴马州伯明翰三一医疗中心针对卫生与公众服务部(HHS)提出的上诉，该上诉要求卫生与公众服务部(HHS)减少0.2%的与“两个午夜规则”相关的支出。

为了节省2014财年的成本，卫生与公众服务部实施了费率下调，直到对削减背后的精算过程进行了审查。随后，HHS取消了费率降低，并在2017财年实施了一次性0.6%的报销率增加，以弥补三年的削减。

“我认为这是一个不幸的决定，”毕晓普说。“CMS设计了住院病人预期支付系统费率，以支付住院医疗保险人口的护理费用，而没有任何额外的利润。根据他们自己的计算，当他们武断地决定削减这些费率时，他们支付给医院的钱比护理成本还少。这与联邦医疗保险的宗旨和使命背道而驰，导致医院在照顾联邦医疗保险病人时出现赤字，而这些病人必须通过其他方式支付。”

Deighan说，这项裁决对编码和文档没有任何影响，只涉及受削减影响的先前付款。她补充说，这起诉讼也不会影响在编码时应用“两个午夜规则”的任何指导方针。

挑战
无论是住院还是门诊，无论是两个午夜还是一个午夜，短期住院都具有固有的挑战性，因为他们需要病例管理，使用审查，并遵守负责概述的各种组织，如监察长办公室，质量改进组织，mac和rac。beplay最新备用网站除此之外，还有诉讼的可能。

“每个人都应该关注午夜两点规则，”戴根说。“这并不新鲜。它不会消失。作为一名编码专业人员，你必须是一个批判性的思考者，才能在今天的收入周期中发挥作用。所以你必须保持好奇心，不断学习。了解你如何为遵守规则做出贡献，以及你如何帮助你的组织取得成功。”beplay最新备用网站

- Monique Griffin是一名体育，营销和内容作家，最近获得了CPC-A。