秋天2022

脊椎手术编码
通过赛琳娜查维斯
郑重声明
第34卷第4页

这些情况可能会给程序员带来很多焦虑，但行业专家表示，克服任何恐惧都是可能的。

脊柱是人体复杂而重要的部分。最小的小病也能产生戏剧性的、深远的影响。与此类似，专家们表示，脊椎的复杂性也会给编码员带来多方面的挑战。

“复杂性的很大一部分是由于脊柱的解剖结构，”Deanna Upston说，CCS, CPMA, COSC, CPC, Haugen咨询集团的高级编码质量审计员。“在(美国医学协会)CPT书和CMS国家正确编码计划中有许多编码人员需要了解的指导方针。”

厄普斯顿指出，编码人员需要了解从骨骼解剖(包括三个脊柱区域和骶骨)到24个椎体水平以及构成每个部分的椎骨的一切。除了骨骼解剖外，还必须考虑神经系统的组成部分，例如神经根从每个椎体的哪里出来。值得注意的是，每个椎体水平可以执行不同的程序，因此编码员可能需要为大多数情况分配多个CPT代码。

TruCode的产品专家Lori Amende说，仅仅理解一个程序是在哪个结构上执行的就很复杂。“举个例子，让我们考虑脊髓和脊神经减压椎板切除术，”她说。“这些结构具有相似的名称，位置非常接近，但报告的ICD-10-PCS程序代码不同。”

TruBridge的编码审计员/培训师Renee Friesen, CCS, CCS- p, CAH-CBS指出，脊柱手术可以采用前(前)、后(后)或外侧入路对前柱(椎体)或后柱(椎板、棘突、椎孔或椎面)进行。

这些因素对编码都有显著的影响。“文档应该仔细审查，因为方法和专栏可以决定某些程序的代码分配，”Friesen说。“此外，在计算脊柱水平的数量时可能会出现混淆。2022年1月，CPT修订了关节融合术部分，将“水平”替换为“间隙”，以明确每个间隙都应计算在内。”

Friesen补充说，脊柱手术中使用的设备和材料也会影响编码。例如，在ICD-10-PCS中，这些设备中的一些是程序不可或缺的，而另一些则不是。在选择程序代码时，脊柱融合术中使用的棒、板和螺钉不考虑在内。然而，椎间融合装置和骨移植物是脊柱融合代码的重要组成部分。

Wendy Gorrie, RHIT, CCS, CPC, CIC, Axea solutions的结果解决方案架构师，强调编码人员还需要了解他们分配的代码对于确保数据收集的质量非常重要，例如，可以精确确定在特定地理区域执行了多少个过程。她说:“大多数医疗编码专业人员都被驱使着分配正确的代码，并以在棘手的编码环境中导航而自豪。”然而，许多编码专业人员并不认为(ICD-10-PCS)脊柱程序代码的分配像1,2,3那样容易。这可能是因为每个脊柱手术都需要多个代码，这些代码将包含不少于7个字母数字字符和几十个在每个字符选择背后的‘如果这样，那么那样’的思维过程。”

哪里出现了知识差距?
在对脊柱手术进行编码时，很难确定手术的目的。从一开始，编码员必须能够解释文件，然后将其应用于ICD-10-PCS编码系统。mende举了一个例子，指出一位医生记录了“前椎体栓系”。在这种情况下，编码器需要理解手术的目的是重新定位以纠正脊柱侧凸。

Friesen指出，在分配CPT代码时，理解分段和非分段之间的区别可能具有挑战性。节段是指三个或更多的附着点。我倾向于训练编码员寻找放置的螺钉数量，”她说。“例如，如果放置了六个或更多的螺钉，您可能会处理节段性。非节段性是在顶部近端钩和底部远端钩处进行后路固定。固定是在结构的两端，而不是中间。很简单的思考过程，对吧?”

在为脊柱疾病分配诊断代码时也会出现困难，Amende说，他指出“with”指南尤其有问题。根据编码和报告的官方指南，当“with”或“in”出现在代码标题、字母索引(在主术语或子术语下)或列表中的说明时，应解释为“与……有关”或“由于……”。

“关于使用‘with’这个词的两个术语之间的‘假定联系’，经常被忽视的一点是，假定联系依赖于在代码标题、字母顺序索引或表格列表中有条目的条件，而不是提供者文档，”Amend说。“只有当‘with’出现在这三个领域中时，这个词才意味着‘与之相关’或‘由于’。”

Gorrie认为，知识差距往往集中在ICD-10-PCS代码的几个不同字符后面，并趋向于以下四类:

•根操作;
•身体部位;
•设备;和
•限定符识别方法。

Gorrie说:“编码员在外科手术文档和编码手册之间进行的第一次匹配涉及解剖学的身体部位。”他指出，脊柱指的是分为多个层次的33块椎骨，如颈椎、胸椎和腰椎。“这些层次进一步分解为每个层次的多个关节。”

编码员要做的第二个决定是哪个根手术最符合外科医生的意图。Gorrie指出脊柱手术并不总是融合。官方的编码说明指出脊柱融合必须包括某种类型的骨移植。有时，脊柱手术可能会在没有融合的情况下使用棒和螺钉内固定来稳定骨骼。

第三，Gorrie说，如果使用骨移植，编码人员必须确定移植物的来源，例如患者自己的身体，动物或合成来源。最后，编码员必须解释解剖学方向术语，不仅要了解外科医生如何进入皮肤下的这些结构，还要了解手术是在脊柱的后部还是前部进行的。

Upston断言:“清晰的操作文档对于正确编码至关重要。”详情至少应包括以下内容:

•患者体位;

•入路，包括切口，然后进入椎体;

•指南，如果使用;

•诊断指征，如狭窄或椎间盘突出，或骨折，以及哪些水平受到影响;

•在每个级别执行精确的程序;

•仪器的确切放置位置和仪器类型;

•如果进行减压，确定减压的神经根;和

•指定在椎体切除术中移除的椎骨数量。

Gorrie说，为了方便正确的代码分配，手术记录文件必须从听写的那一刻起就全面，或者在后端补充任何缺失的信息。文档必须在根操作定义和主体部分中描述组件，以开始编码路径。当编码器沿着路径移动时，外科医生的话提供了地标，描述了患者在手术床上的位置，是否做了一个大的开放切口，或者是否使用内窥镜微创完成了手术，”她说。“其他术语是编码人员的路标，指示充满骨移植物的椎间笼，或移除身体部位以及在该过程中涉及的特定椎体水平的关节数量。”

编码员应该清楚地了解可能需要额外治疗的情况，Amende说。例如，她指出在脊柱融合术的同时放置棘间撑开装置(间隔器)来治疗椎管狭窄。该间隔器的插入具有单独的和明显的目的，并且可以单独报告。

关于CPT，弗里森指出，重要的是要确保文件支持所执行程序的医疗需要标准。“这一标准确实会定期改变，”她说，并指出最近对脊柱注射程序的更新，其中“神经根病”于2021年12月被添加为涵盖的诊断。“由于这些变化，将所有相关诊断包括在记录中至关重要。”

脊柱融合装置和报销
Gorrie指出，当脊柱融合术发生时，住院病人的报销受到严重影响，因此这一领域对优化收入至关重要。她说:“即使七个字符中有一个与现有文档不匹配，报销金额也可能大幅上升或下降。”“例如，在一个脊柱水平的单个关节融合与在多个脊柱水平的多个关节融合(包括从患者身体的前后侧入路)之间，数千美元代表了工作、专业知识和资源的差异。”

Friesen强调在CPT脊柱手术编码时，包括所有适当的附加代码的重要性。“一个很好的例子是在手术过程中使用的骨移植代码——碎片化同种异体移植或自体移植。它们通常没有相关的工作相对价值单位，但正确报告它们非常重要，”她表示。

目前，有几种用于脊柱手术的设备被认定为新技术，Amende指出。这些包括spinjack系统、磁控生长棒、动态牵引装置和某些椎体间融合装置。“当使用这些设备时，他们有资格获得额外的报销，”弗里森说。“新技术ICD-10-PCS代码可在每年4月和10月更新，因此编码人员必须跟上这些变化，以确保正确的代码分配和报销。”

厄普斯顿说，协作是流程改进和确保收入不损失的关键。他补充说，外科医生、编码员、预授权和收入周期专业人员之间应该持续沟通。她说:“编码员应该与外科医生合作，确保他们以精确的方式记录他们正在进行的所有手术，以便分配正确的CPT代码。”“收入周期需要与编码员和外科医生就拒绝的原因进行沟通，预授权部门需要尽可能多的信息，以确保他们为正确的程序请求授权。”

Gorrie指出了一致的教育和培训的重要性，他认为编码人员总是要求全面的教育，包括相关实践的机会。“然而，具体的脊柱手术编码员教育并不总是充分的，”她指出。“高质量的教育导致了一个清晰的代码清单，在提交第一次索赔时触发正确的报销。此外，临床文件改进人员需要在必要时将类似的教育传递给医生，这将确保在第一次口述时提供充分的文件，以减少回答询问所花费的重访时间。”

总之，Gorrie说，复杂的脊髓程序编码所涉及的天赋和技能就像将三角函数与基础数学进行比较。她说:“明智的编码经理在分析脊柱融合手术报告时，认识到拥有当前教育背景的编码专业人员的高价值。”获取关键的医疗统计数据，靠的是那些每天趴在电脑键盘前的编码专业人员的肩膀。医疗编码人员明白代码捕获的目的不仅仅是为了报销向患者提供的服务;他们也明白，他们的代码就像数据种子一样被扔进了一个庞大的数据收集系统。”

厄普斯顿说，尽管具有挑战性，但编码员不应该被脊柱手术编码吓倒。她说:“我想一些程序员可能会想，为什么有人想从事脊椎编码工作，对此我想说的是，这是因为它是如此有益。”“这是一个最具挑战性但又令人着迷的学习领域，而且永远不会无聊。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一位医疗保健作家。