医疗补助rac出现新的担忧

2011年12月19日

医疗补助rac出现新的担忧
朱迪·斯特金，CCS, CCS
郑重声明
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参与医院编码和计费的人员终于可以把他们的注意力从医疗保险恢复审计承包商(rac)上转移开了。然而，在典型的好消息和坏消息中，另一方面是医疗补助计划的rac带来了新的威胁。

如果您所在地区的RAC在其诊断相关组(DRG)更改方面是合理的，并且/或者您的设施拥有配备良好的RAC响应团队，并保持可靠的编码实践，那么您可能不必过于担心。毕竟，您的代码是兼容的，申诉要么是不必要的，要么是对您有利的。医疗补助计划将效仿医疗保险计划，所以事情应该会继续顺利进行，对吧?好吧，也许不是。

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)从医疗保险RAC示范期间了解到，审计机构必须具有合格的(即适当的)编码、护理和相关临床工作人员以及医师医疗主任。利用审查护士知道住院状态和适当护理的医疗需要标准。编码专业人员了解ICD-9-CM和CPT的严格且非常非临床的编码和测序规则。内科主任的决定无法替代医疗必要性决策树中没有描述的许多临床情况，例如InterQual或Milliman提供的情况。

这三种职业都不能相互代替。所有这些都是强制性的，如果审计结果被认为是准确的，并且没有错误地惩罚付款人或提供者，则对医疗必要性和DRG准确性进行审计。

这似乎在Medicare RAC项目中工作得相当好。但这和医疗补助计划有什么关系呢?仔细阅读CMS的最终规定。每个州的RAC必须有一名医疗主任，除非它提出要求并获得例外。每个州的RAC必须有合格的临床人员(例如，代码审核的编码员，临床审核的护士)，除非它提出要求并获得例外许可。

那公平的上诉程序呢?你猜对了:“每个州都表示，他们已经建立了行政上诉基础设施，供医疗服务提供者对不利的医疗补助RAC决定提出上诉，”规则写道。

你所在的州是如何处理医疗补助编码和DRG审计的?尽管CMS批准了编码规则，医疗补助也是CMS的一部分，但您所在州的医疗补助审核员是否曾无视ICD-9-CM标准，将二级诊断代码纳入其中?他们是否不允许DRG支付这些规则，而支持基于疾病严重程度或服务强度的内部要求?

一组利用审查护士是否曾经从每年相当大比例的短期产科和新生儿病例中删除有效的二次诊断，降低DRG，收回支付差额，然后将这些病例报告给监察长办公室和CMS，作为“纠正的超额支付”?

ICD-9编码规则，由CMS批准，验证二级诊断的编码和报告，如果医生记录他们的存在和条件有临床意义。如果有以下情况之一，规则继续明确定义二级诊断为具有临床意义:

•临床评估;

•治疗性治疗;

•诊断程序;

•延长停留时间;

•额外的护理或监测;或

•对未来保健需求的任何影响(仅限新生儿)。

不适当的代码拒绝和随后的DRG减少的例子包括:

•尽管有临床评估(铁替代疗法的实验室和说明)和治疗性治疗(术中补液)，但剖宫产时去除急性失血贫血的代码，除非患者在出院前也接受了输血或铁补充剂;

•移除提供者记录的糖尿病母亲综合征或低血糖婴儿的正确代码，接受每小时血糖实验室的临床评估，并需要密切的护士监测，除非婴儿在就诊期间也接受了葡萄糖输注;

•阅读一份账单上的DRG，其文本为“足月新生儿有重大问题”，并删除医生诊断新生儿脱水的代码，该代码经过临床评估并用一剂液体治疗，因为如果婴儿在三天后回家，这种情况就不是“重大问题”;

•删除轻度子痫前期代码，该代码经过实验室临床评估，使用适当的药物治疗，并由医生和护理人员密切监测，因为医疗补助审核员认为病情不够严重，不足以证明与代码正确DRG相关的支付是合理的。

为什么这不公平?DRG分配的编码规则根据照顾常见患者问题的平均成本从CMS分配医院报酬。如果一位母亲因为严重的贫血而入院费用昂贵，或者贫血很容易治疗，而且她没有呆太久，DRG在这两种情况下支付的费用相同。无论新生儿是患有严重低血糖症，需要住院两周，还是患有轻度低血糖症，只需要额外的检查和早期喂养，DRG的支付都是一样的。

医院不允许为了获得更优惠的支付而忽视医疗保险或医疗补助索赔的编码规则。CMS会迅速宣布该设施犯有可怕的f字(欺诈)。

如果付款人无视编码规则而改变付款方式呢?如果这种情况发生在医疗补助审计中，你所在州的“上诉程序已经到位”的效果如何?当提供者提出上诉时——有编码规则和医生文件确认诊断，并且符合CMS关于影响护理的规则——这些类型的DRG否认是否被推翻?你所在州目前的行政上诉基础设施是否包括审核上诉的合格、有资格的编码人员?是否有参与原始审核和拒绝小组的人员?它有有资格的程序员吗?

你担心即将到来的RAC医疗补助计划吗?如果是这样——如果目前的流程被复制——在今天高失业率、低收入的经济环境下，还有医院能负担得起继续治疗不断膨胀的医疗补助病人吗?

你不太可能找到一个纳税人愿意争辩说，纳税人应该能够审计和追回多支付的款项，如果提供者认为付款人不公正地收回了付款，他们应该有一个有效和公平的上诉程序。

然而，他们可能会告诉你，公平就是公平:如果医院和医疗保险必须遵守CMS的规则，那么医疗补助也应该这样做。

单个医院在与州或联邦机构的“大卫与歌利亚”之争中没有多大希望。一组医院或一个州立医院协会可能也没有一个大的石头在战斗中投掷。参与进来，大声疾呼，并激励你的州医院和当地HIM协会加入战斗。向政府和政治代表表达你的关切。

毕竟，大卫并不是靠躺下来赢得这场历史之战的。

- Judy Sturgeon, CCS, CCDS，临床编码/报销合规经理和特约编辑beplay最新备用网站郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术，但她已经在医院编码和合规方面工作了20多年。beplay最新备用网站