2011年12月19日

行动中的移动医疗
苏珊·查普曼
郑重声明
第二十三卷第二十三号，第24页

虽然智能手机正在帮助改善对不同患者群体的护理，但仍有一些障碍阻碍着更广泛的成功。

世界上越来越多的医疗保健组织正在使用移动医疗(mHealth)——短信、手机、对讲机和其他工具——来推进护理。该运动的一部分重点是利用智能手机更好地满足新妈妈和糖尿病患者的需求。虽然其中许多举措取得了积极成果，但它们在获得广泛使用方面也面临着重大挑战。

产前和新生儿护理
联合国千年发展目标是一项消除贫穷和支持健康与发展的协调战略，其目标之一是降低儿童死亡率。在产妇护理方面，特别是在发展中国家，移动医疗项目通过支持紧急医疗响应、护理点支持、健康促进和数据收集，帮助推进这一目标。

为了更好地了解千年发展目标的这一子类别的目标是如何实现的，研究人员Tigest Tamrat和Stan Kachnowski探讨了移动健康在改善发展中国家产前和新生儿护理结果方面的作用。他们将研究结果发表在《特殊交付:全球孕产妇和新生儿健康计划及其结果的移动健康分析》一文中，该文章预计将发表在《世界卫生杂志》上妇幼保健杂志．

这篇文章的摘要指出，移动技术在世界范围内的扩散已经产生了一种新的工具，可以改善医疗保健的获取和提供，并应对医疗保健方面的挑战。国际电信联盟(International Telecommunications Union)报告称，全球90%的人口和80%的农村人口都有移动通信覆盖。显然，手机的普及推动了移动医疗的兴起。

尽管缺乏其他技术和基础设施，但移动电话在资源有限的卫生系统中蓬勃发展，这种普及为解决卫生需求提供了新的手段。

Tamrat和Kachnowski对一些研究进行了电子文献回顾，这些研究涉及到精通移动技术的人，他们被分发了手机。在这些研究中，已经融入社区的卫生工作者接受了政府资助的mHealth干预培训，内容涉及免疫接种、妊娠风险识别、哺乳咨询、卫生和环境卫生等领域。

该小组了解到，在妇女在助产士的帮助下在家分娩的国家，或者在卫生工作者通常将妇女分诊到较低级别卫生机构分娩的文化中，移动卫生服务起到了沟通桥梁的作用。当怀孕或分娩出现并发症时，卫生工作者可以使用移动医疗作为一种方式，将妇女转介到通常距离较远的更先进的卫生设施进行治疗。

虽然移动医疗有助于促进与卫生机构的联系，但研究小组发现的数据揭示了这项技术如何揭示了发展中国家缺乏基础设施所带来的一些挑战。例如，许多设施缺乏设备和人力资源，无法进行更复杂的程序，包括超声波和羊膜穿刺术。在西非冈比亚，移动医疗为卫生工作者提供了进行紧急转诊的机会。然而，病人转诊的保健设施往往缺乏空间、人员和充足的血液供应。

Tamrat指出，研究小组的调查显示，利益相关者(医疗服务提供者、患者、政策制定者和慈善家)之间的更好协调是必要的。“有很多政策和资金障碍，”她说。这些都适用于美国和发展中国家的供应商。移动医疗并不是灵丹妙药。虽然移动医疗可以在一定程度上改善产前和新生儿的结果，但它仍然需要成为整体方法的一部分，从利益相关者的角度到人员、卫生和设备等重要组成部分。”

糖尿病管理
在糖尿病管理方面，就像在孕产妇保健方面一样，移动医疗提供了许多优势，但面临着广泛采用的挑战。然而，障碍各不相同。

根据美国糖尿病协会(ADA)的数据，8.3%的美国人口，即2580万儿童和成人，患有糖尿病，其中1880万已确诊。2010年，在20岁以上的人群中，有190万新发糖尿病病例。此外，《美国残疾人法》指出，7900万人被认为是糖尿病前期患者，疾病控制与预防中心预测，到2050年，三分之一的美国人将患有糖尿病。

糖尿病有两种类型:1型糖尿病患者体内不能产生胰岛素(一种将糖和淀粉转化为可用能量所必需的激素);2型糖尿病患者体内不能产生足够的胰岛素，或者身体细胞对胰岛素有抵抗力，这是一种更常见的糖尿病类型。这两种形式对身体的影响相同，并可能导致严重的并发症，包括心脏病、中风、肾病、神经病变、高血压、失明和截肢。该疾病是美国最常见的死亡原因之一，据美国残疾人协会称，2007年夺去了23万多人的生命。

dLife的创始人兼首席执行官Howard Steinberg说，成功管理糖尿病通常需要复杂的行为改变。dLife是一家糖尿病资源公司，通过在线、电视和有证据支持的干预措施，为付款人和提供者提供糖尿病管理的实际解决方案。“如果糖尿病很容易控制，”他说，“那么我们就不会有控制不良的所有后果。”人们把更多的注意力放在治疗由糖尿病引起的可怕和昂贵的并发症上，而不是建立新的治疗方法来改变行为，帮助避免这些后果。最终，实现有意义的行为改变需要高水平的患者参与、知识和自我护理。”

由于糖尿病患者需要经常监测血糖水平，以确定全天的行为，因此移动健康可以发挥重要作用。Avalere Health是一家专注于医疗保健战略和政策的咨询公司，该公司的詹妮弗·莱文森(jennifer Levinson)表示，智能手机技术在糖尿病管理中的应用相对较晚。尽管如此，这些进步还是令人印象深刻。例如，通过智能手机应用程序，患者可以远程上传血糖监测设备信息，供医生和其他医疗保健提供者使用。血糖监测仪的数据可以通过USB端口上传到患者的电脑上，然后这些信息可以直接发送给医生。

在一个更复杂的系统中，使用胰岛素泵(一种全天输送胰岛素以满足身体需求的外部设备)的患者可以让胰岛素泵与血糖仪进行无线通信。仪表将信息上传到泵，然后所有数据通过一个安全的、有密码保护的服务器传输给医生。

CSC信息学实践合伙人Lynette Ferrara表示:“在血糖监测和与医生沟通方面，移动医疗可以成为个性化医疗的绝佳平台。”“现在大约有17000个智能手机应用程序可用于糖尿病管理。大约40%是专业人士用的，其余的是消费者用的。”

费拉拉说，WellDoc应用程序可以执行这样的活动，如检查患者的行为，然后通过向患者发送消息来指示他或她的血糖水平是否太低。该应用程序会告诉患者下一步该采取什么步骤。如果患者的手机处于关机状态，该应用程序会自动打开手机。“这种类型的应用程序有助于决策，并提醒患者最佳做法，”她指出。

其他应用程序也会通知患者，并向医生提供临床反应。例如，应用程序可以向医生报告患者服用药物的情况，以及可能需要进行哪些修改。“这些对病人的情况提供了很好的建议。它有助于目标规划，然后将其纳入护理周期。”费拉拉说。

费拉拉说，所有这些应用程序的一个缺点是，目前没有一个模式侧重于预防。“而且，许多糖尿病管理项目来自保险公司，”她说。“病人感到不舒服。他们希望将信息整合到整个护理团队中。他们想知道信息是如何共享的。此外，还有必须克服的法律和监管障碍。”

费拉拉指出，最好的应用程序被认证为医疗设备。美国食品和药物管理局(FDA)已经制定了有关应用程序的规定;有认证和后批准两个过程。至于隐私问题，她说，数据在传输和服务器上都是加密的，并补充说，供应商意识到违反HIPAA的严厉惩罚，因此花费了大量预算来确保安全。

费拉拉指出，这些设备和应用程序将改善治疗效果，减少短期住院治疗。“一般来说，并发症的住院治疗每次至少要花费1万美元，”她说。“这还没有考虑到对神经系统的长期损害、截肢和其他并发症。成本节约和生活质量都提高了。低收入和经济上处于不利地位的患者知道糖尿病会对他们造成什么影响，但决策是复杂的。智能手机有助于做出这些决定。”

然而，斯坦伯格警告说，移动医疗不应该被视为糖尿病管理的万灵药。正是因为这种疾病在生理和心理层面上都很复杂，它需要各种各样的工具。“因为糖尿病是一种全天候的疾病，对患者来说，拥有它是至关重要的。移动医疗是一种工具，但如果没有个人的选择，它就毫无价值。“你在做很多身体没有为你做的事情——测量血糖、输送胰岛素、评估食物和活动的影响。你拥有的工具越多越好。手机的神奇之处在于它能融入你现有的生活;它总是伴随着你。尽管如此，它仍然需要一个高度有意义和吸引人的内容体验，以吸引那些被动和冷漠的人，这超出了工具本身的范畴。”

斯坦伯格认为，有一部分人比其他人更容易受益，那就是患有妊娠糖尿病的女性。根据美国糖尿病协会的数据，约18%的孕妇在妊娠24周左右患有妊娠糖尿病。“有一种强烈的紧迫感。怀孕是在规定的时间内发生的，妊娠糖尿病也是如此。”“在这段时间里，母亲非常积极地关心孩子的健康，在6到9个月的时间里，她们通常愿意做任何事情。由于年轻女性精通技术，并且已经熟练使用移动技术，准妈妈可以使用应用程序来造福她和她的孩子，而不必在短时间内爬上陡峭的糖尿病学习曲线。”

在很大程度上，专家们认为移动医疗普及面临的挑战来自医疗服务提供商。虽然移动医疗使患者能够远程访问他们的医生，但医疗保健系统存在障碍，因为医生通常没有时间或意愿24小时随叫随到。此外，保险公司不会为医疗服务提供者提供超出办公室访问范围的补偿，也不会为下载和审查数据付费。由于医疗服务提供者没有获得报酬的机制，医生基本上是免费的。

斯坦伯格说:“有两条线走向相反的方向。“糖尿病正在增加……大约90%的2型糖尿病患者看初级保健医生，他们的队伍继续下降。移动技术允许医生和患者做的事情还没有与提供者的可用性和动机相一致。”

莱文森认为，移动医疗给病人和医生都带来了信息超载——他们都不知道该如何处理产生的信息。“决策支持还没有到位，”她说。“复习很费时间。对于老年人和那些不懂技术的人来说，有一个巨大的学习曲线。紧急问题必须立即解决。因此，手机无法取代与供应商之间的老式互动。”

斯坦伯格也认为，移动医疗并不能使患者摆脱对医疗服务提供者的依赖，但他补充说，患者也必须学会独立。他说:“有各种各样的技术被应用于医生对病人的检查，这很好，但障碍不仅仅是进入。”“糖尿病不仅受到时间数据点的影响。对糖尿病的深切关注不仅仅是一种设备，更多的是关于他或她愿意如何过自己的生活。在这方面，移动医疗建立了一种一维的期望，即糖尿病只是关于在那一刻该做什么，而不是通过移动医疗促进自我保健技能和情感承诺的采用，但它不能单独依赖于它。”

莱文森提供了一个不同的视角。“总的来说，这种自我管理的重要组成部分是有潜力的。移动医疗旨在帮助患者，这是值得投资的。”

-苏珊·查普曼是洛杉矶的作家和作家。