12月2017

图表难题:图表的生命
作者:安吉·迪布尔，RHIT
郑重声明
第二十九卷第十二页

还记得我们曾经认为医疗图表是无生命的东西，安全地藏在造纸厂尘土飞扬的架子上，被称为“医疗记录”吗?在我以前的生活中，在我从事健康信息工作之前，我天真地享受着，我认为所有的医疗图表都像刚下的雪一样纯净。他们安全地保护了我所有的个人健康信息，而且完全准确。我很确定。毕竟，它们是法律记录。医生、护士和各种卫生专业人员为他们做出了贡献。有人确保他们被反复检查，所有的信息都是原始的。

好吧，我很无知。

快进几年，进入医疗记录的电子时代。现在，通过电子病历的现代奇迹，我相信复杂的计算机软件完美无缺地保存着我所有的健康信息。电脑芯片以光速旋转，反复检查我所有的健康数据，以确保它们是完美的。如果有任何潜在的差异，铃声和哨声和红色警报就会在屏幕上闪现。

电子病历的奇迹并不依赖于某人的监督。由于计算机科学的不断进步和联邦政府的监督，我的信息更安全、更准确，甚至对正在进行的病人护理更有意义。我很确定。毕竟，它现在是政府认证的结构化电子法律记录。

好吧，我还是毫无头绪。

它还活着
你有没有想过图表是有生命的东西?我也没有，直到我开始和他们一起工作。作为一名临床文档改进(CDI)专家，我逐渐意识到图表有一个秘密的生命。不，他们不会在Tinder上约会，也不会在没人注意的时候在房间里跑来跑去。然而，他们可以和你说话，而且他们应该这样做。

有多少次你打开病人的病史，注意到他或她在一个部分被记录为糖尿病，结果却发现同一张病历的另一个部分否认患有糖尿病?你有没有见过一个注射了镇静剂和插管的病人被记录为警觉和定向三次?在病人的历史中，某些器官被切除了，但在后来的记录中又出现了，这又是一个奇迹吗?

这些谜题的答案是在小心翼翼的时候写出来的，还是被承认有个有魔法的人在监视叙述，而我们无权质疑这些相互矛盾的细节?

有些人可能会质疑该图表是否一定是对病人护理的完美描述。毕竟，提供者/记录者非常清楚采取了哪些步骤来确保尽可能最好的患者护理。当然，任何人都可以阅读图表，解读生命体征、检查结果和药物，以确定护理计划和病人的健康状况。

生与死
医疗记录的准确性是最重要的，还是仅仅是一个离散数据点的电子日志，其目的是促进所提供服务的准确报销?

想想看:根据数据来源的不同，可预防的医疗事故在美国主要死亡原因中排名第三。在梅奥诊所与美国外科医生学会的一项研究中，8.9%的美国外科医生报告说，他们认为自己在过去三个月内犯过重大医疗错误，1.5%的人认为他们的错误导致了病人的死亡。

这些数字不应被简单地视为冷酷无情的统计数字。想想个别病人。最近的统计数据显示，美国每天发生700多起可预防的死亡事件。

显然，电子时代并不是防止此类错误的魔杖，但我们如何使用这个系统肯定可以帮助或伤害我们照顾的病人。问题不在于体制。实现准确的医疗记录以帮助预防医疗事故的目标取决于每个卫生保健专业人员(包括CDI专家)在连续护理过程中的个人职业道德和诚信。

奇异数据点
所有实验室值、测试结果和其他数据的小块都构成了患者医疗保健故事的篇章。这个故事必须包含清晰的事实，没有虚构，是病人治疗过程中的个人遭遇或故事的集合，每一个与病人接触过的人，甚至只是他们的医疗记录，都做出了贡献。

在一个电子时代，医生、护士和其他团队成员可以同时为这个故事做出贡献——而且往往不需要相互咨询，更不用说之前的记录了——这个故事是鲜活的、活跃的。它不再存在于架子上某个固定的位置，一次只有一个人可以阅读或编辑。许多人可以同时看到这个故事。许多作者可以并且将会根据他们在特定时间点的个人关注点来添加、删除或完全混淆故事。作为一名特约编辑的无可辩驳的责任是许多健康信息专业人士经常忘记的。

当我不再把医疗记录看作是集中在一个地方的各种不同信息的集合，而是把它看作是病人的生活故事时，每次接触记录时确保文件完整性的重要性对我来说都很清楚。我看到了它为病人和整个医疗保健系统带来更大利益的力量。我也认识到，如果我不承担起作为一名积极的特约编辑的责任，它可能会对病人和整个医疗体系造成严重破坏和伤害。

你的文档会过什么样的生活?你会给这张图表什么样的生活?遵循每个病人都是我们唯一的原则，因此我们每个人都要对病人的病历负责。如果我们履行了这一职责，我们就为图表的生命增加了价值，反过来，也为病人的生命增加了价值。

这是当且仅当我们每个人都接受我们是守护它的人。

-安吉·迪布尔，RHIT，是威斯康星州沃特敦地区医疗中心的临床文件改进(CDI)专家。她作为CDI专家有五年多的经验，是AHIMA威斯康星州分会的热心志愿者。