12月2017

形象意识
作者:Sandra Nunn, MA, RHIA, CHP
郑重声明
第二十九卷第十二页

海量的多媒体数据为HIM提供了提供信息治理领导的机会。

2016年2月的一篇文章中AHIMA杂志Patty Thierry Sheridan (MBA, RHIA, FAHIMA)和Valerie Watzlaf (PhD, MPH, RHIA, FAHIMA)提出了一个适应性领导模型，为HIM专业人员实施信息治理(IG)领导提供了一个框架。文章指出，“促进一个包含IG概念和原则的环境需要在信息资产管理方面进行重大变革。”

拟议的适应性领导框架为HIM专业人员提供了一种“更有效”做以下事情的方法:

•诊断和观察它们在其中运作的系统;

•解释他们在系统中观察到的东西;和

•根据他们的观察和解释在IG系统内进行干预。

Sheridan和Watzlaf建议将医疗信息系统的传统局限局限在电子病历之外，他们写道:“要想拥有一个成功的医疗信息系统，管理所有类型的信息——整个信息生命周期——至关重要。”

诊断和观察文档
对于那些已经准备好超越传统的电子和纸质界限来定义合法电子病历的医疗信息管理部门来说，多媒体数据的爆炸式增长为管理新的电子信息资产提供了巨大的机会。

2011年1月，国家生物医学成像和生物工程研究所和国家卫生信息技术协调员办公室共同主办了一次研讨会，讨论电子病历包含多媒体时对卫生保健的机会和影响。

今天，多媒体图像在医疗保健中随处可见，作为高质量、安全的病人护理的一部分，多媒体图像将成为完整电子病历的一部分的想法正日益被人们所接受。在研讨会上，有人指出，“如果图像可以以一种对用户完全透明的方式链接起来，就不一定需要直接包含在记录中。”如果图像不是电子病历的组成部分，IG团队将负责保持系统维护图像与官方电子病历同步。

如果评估产生多媒体信息的系统的HIM专业人员(很快将成为EHR的一个组成部分)已经参与了企业信息资产清单的构建，那么进一步记录图像生成系统的模型已经存在。随着医学成像领域的发展，即使是小型医疗机构也需要捕获和组织这些系统的输出作为信息对象。

到目前为止，IG的工作主要集中在电子病历的传统内容上，如结构化数据和一些文本信息。尽管结构化数据可能只占EHR内容的20%，但与大量图像对象相比，它相对容易管理，因为医疗专业人员准备添加更多图像以创建完整的患者护理文档。

一旦IG团队决定使用图像生成医学专业及其最佳系统的文档来丰富信息资产清单，工作就可以开始了。记录现有和计划中的图像生成系统的过程是初始项目计划的基础。这必须包括独特的成像功能，每个医学专业需要最好的病人护理。以下不同需求(按专业划分的需求)的多个用户界面也必须被记录:

•所有专业:包括适用的人工智能系统组件;

•心脏病:实时多幅图像，对准结构缺陷和功能像差;

•骨科和神经外科:系统提供实时术中图像以及参考先前历史图像的能力;

•放射学:系统提供对时间敏感的关键发现的快速通知，包括向订购医生提供湿读发现，IBM的沃森等系统“读取”图像并向放射科医生提供反馈;

•创伤(烧伤和伤口中心):专家们越来越喜欢拍照，而不是文字记录，临床医生需要能够“标记”和存储这些图像;

•肿瘤:病人接受放射治疗时的CT扫描和照片;

•眼科:多个最佳品种机器;

•泌尿外科:能够提供尿液颜色、流量和热量的系统;

•病理:2-D和3-D幻灯片图像，并能够从多个角度查看幻灯片;

•妇产医院:图像必须在提供者之间传输，并注释，以便有一致的阅读和解释;

•皮肤:各类照片;和

•牙:x射线。

医生将不是唯一生成大量图像并与电子病历集成的人。护理和相关的健康专业人员已经在忙着用相机记录压疮的发展和其他类型的伤口的发展和愈合来取代书面记录。

在2017年HIMSS午餐和学习小组会议上，Kaiser Permanente临床信息学全国总监、MSN、注册护士Ann O'Brien谈到了护士使用“Sneakernet”的情况。“Sneakernet是一个非正式术语，描述了通过物理移动介质(如磁带、软盘、光盘、USB闪存驱动器或外部硬盘驱动器)从一台计算机到另一台计算机传输电子信息，而不是通过计算机网络传输信息。”

护理部门也越来越多地使用相机，这些相机在整个部门传递，拍摄的照片最终会成为记录的一部分。无论是相机还是拍摄伤口照片的方法都没有标准化。作为IG工作的一部分，随着这些图像加入EHR，必须开发标准设备和协议。

还有一个问题是如何管理发送到医生手机上的图像以及相关的评论或医嘱。奥布莱恩谈到了朝着“以病人为中心的记录”发展的趋势，在这种情况下，电子病历将具有随时间比较压疮照片的功能，甚至可以在护理过程中绘制伤口照片。

在消费者方面，病人拍摄伤口或身体异常的趋势可能会引起IG的关注。随着远程医疗变得越来越普遍，患者自拍的问题可能会被更频繁地提出。如果这些图像要成为电子病历的一部分，则需要制定标准和协议来确定适当的包含内容。

根据Sheridan和Watzlaf的说法，图像文件的巨大将导致HIM专业人员有多达80%的内容可以“观察和诊断”。部分文档必须包含将很快成为电子海图世界特征的图像类型。例如，DICOM(医学数字成像和通信)是一个熟悉的图像标准，由致力于为所有类型的EHR内容创建标准的AHIMA领导者认可。它涵盖了CT扫描等对象，但可能不包括许多骨科医生现在希望在移动环境中使用的用于四肢的锥形束CT。

照片的作用越来越大，反映出人们对目前电子海图中提供的扫描黑白图像不满意。临床医生需要2d或3d空间图像和可以在开放空间看到的全息图像。在组织中几乎任何地方的流动设置中进行超声研究的能力促进了对更好图像的追求。

目前正在考虑更多维的心电图曲线视觉效果。基因组学和蛋白质组学显示，特别是用于研究，必须保留并进入保留计划，要求IG更新以适应可能长达数百年的视图。多维像素级的研究，称为阵列，需要观察和考虑。

一旦观察、诊断和系统解释完成、记录并报告给组织的IG小组，就可以进行干预。

介入模式
随着图像系统的不断增长，尽快应用IG框架的原则是至关重要的。观察和诊断阶段应该为项目计划的下一个阶段提供一个跳板。

在HIMSS 2017午餐和学习会议上，Cheryl Petersilge医学博士，俄亥俄州Hillcrest医院放射科主任兼克利夫兰诊所区域放射科副主任，谈到了克利夫兰诊所在寻求开发企业成像系统方面取得的令人印象深刻的成果。事实上，克利夫兰诊所正在开发的形象治理措施可以作为其他医疗保健实体的一个模型。

小组讨论了电子病历的偶然性，以及每个供应商特定的电子病历倾向于特定于一种环境。在多种设置下，这些emr无法上传图片或其他图像。除了这个缺点之外，还没有合适的IG结构使emr成为企业系统。

像克利夫兰诊所这样的IG小组必须为标准化图像采集创建一个组织原则，其中图像协议和将其附加到接触的方法在整个组织中都是完全相同的。

在寻找企业成像系统的过程中，存在一些需要IG介入的技术挑战。例如，图像大小和体积必须考虑到等式中。在大型医疗保健系统中，各种医疗专业和门诊实体已经购买了多种现有的专有成像解决方案，可以创建或捕获各种尺寸、分辨率和用途的图像。

IG面临的挑战是确定医学上需要的分辨率、每张图像所需和可用的电子存储空间的大小、图像存储的位置(这是讨论云解决方案的地方)、谁将创建图像的索引，以及如何命名和定义图像。克利夫兰诊所已经解决了最后一个问题，它让来自各个方面的临床医生参与开发了医疗保健领域的第一个本体之一，该本体为所有图像类型及其相互关系提供了通用定义。

企业成像解决方案的理想技术特征包括管理即将到来的图像洪流的数量和大小的组织工具。在2011年4月号的数字成像杂志他说:“研究人员面临的数据存储挑战可能开始需要专业的信息技术技能。”Langer认为IG团队将会遇到一些障碍，包括“对非标准文件格式的处理和数据挖掘，以及将这些文件与它们的DICOM标准后代相关联。”他补充说，一种补救措施可能是“利用云计算的按需供应能力，随着研究人员需求的增长而扩展”的解决方案。

有限的带宽可能是企业图像管理和IG要克服的一个棘手的障碍。如果不这样做，可能会导致无法准确访问大量图像，从而影响患者护理和潜在的患者安全。图像必须既可以单独查看，也可以作为集合查看，并且必须提供上下文。因为从一个系统发送的图像可以防止在另一个系统中拍摄更多的图像，这在经济上是有意义的。

企业内成像系统的碎片化可能导致重复测试，从而产生执行结果的可变性，并增加辐射暴露。临床医生希望图像在电子病历中显示透明并具有一致的分辨率。这些条件意味着IG小组已经制定了分辨率标准，并批准了一种方法，使图像不需要医生在多个系统中搜索就可以出现在EHR中。

与外部系统(如健康信息交换)的交互对IG团队产生了额外的要求。与图像相关的元数据必须标准化，以便包含在EHR中并实现互操作性。

除了解决多个技术障碍外，IG组还必须努力减少实践变化。随着技术的发展，几乎任何人都可以拍摄图像——例如，在大多数门诊环境中都可以进行超声检查——ig小组必须到位，指导那些“摄影师”的适当资格，减少实践变化，以控制成本，并确保最终的研究或图像对临床医生有价值，并支持高质量的护理，即使患者访问企业系统之外的提供者。

为什么治理?
患者安全涉及IG对图像的监督——事实上，医疗保健实体有限的财政资源使其成为必要。组织应该能够保证患者能够获得一生的辐射负荷，并且不会因为无法找到原始胶片、分辨率不足或在其他医疗保健系统中无法获得互操作性解决方案而进行不必要或冗余的放射成像。

IG还应该能够提供患者身份解决方案，可以在一个集中的电子记录中为患者提供所有图像和报告，可以随时随地查看。作为创建在患者一生中都可访问的纵向医疗记录的一部分，IG负责监督患者信息(包括图像)的安全存储。

当患者信息交换的数量和速度增加时，保护这些数据的挑战也在增加。当信息包含所有类型的图像(包括照片)时，IG专业人员必须实施新的网络安全级别。

因此，教育工作者必须考虑新的课程，以确保毕业生能够管理这种复杂性，并认识到电子病历不仅仅是纸质图表的替代品。相反，它是一个充满多媒体的活跃的动态实体，需要复杂的法律和技术支持。包括云技术在内的长期电子存储替代方案的进一步教育必须成为熟悉的HIM领域。

简而言之，IG不仅仅是为了今天或明天，而是为了未来的几代人。

Sandra Nunn, MA, RHIA, CHP，特约编辑郑重声明也是新墨西哥州阿尔伯克基KAMC咨询公司的负责人。