12月2016

医疗保险捆绑支付:AMI和CABG是下一个吗?
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十八卷第十二页

HIM专业人员如何通过数据质量确保成功

在过去的几年里，捆绑支付越来越受欢迎，特别是在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)。一开始，这些支付模式是自愿的;有远见的组织深思熟虑地选择了参与。现在，该机构正在采取额外措施，实施和增加强制性捆绑支付，继续奖励与医生和其他提供者合作，避免不必要的并发症，改善结果质量，防止再次住院，改善患者体验，并使患者在适当的护理环境中更快康复的医院。

CMS的一位发言人表示:“CMS的目标是改善对所有医疗保险受益人的照顾，而不仅仅是那些临床医生恰好是新支付模式的早期采用者。”“这意味着下一步是测试当大规模实施并在所有类型的提供者和患者中实施捆绑治疗时，捆绑治疗是否能以更低的成本提供更好的护理。这需要一项强制性测试，全国范围内的许多医院都将参与其中。”

特别是，CMS建议将急性心肌梗死(AMI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)手术添加到越来越多的条件和程序列表中，这些条件和程序将强制捆绑支付。最终规定预计将于2016年底出台。如果最终确定，心脏束将于2017年7月实施。

在2016年7月25日发布的长达900多页的拟议规则中，该机构宣布，它将要求98个选定的大都市统计地区(msa)的医院参与这一最新的心脏束。msa的定义是至少有一个人口在5万以上的城市化地区。

受心束约束的医疗保险严重程度诊断相关组(MS-DRGs)包括:

•231冠状动脉搭桥术合并PTCA[经皮腔内冠状动脉成形术]合并MCC[主要并发症/合并症];

232冠状动脉搭桥PTCA无MCC;

•233冠状动脉搭桥心导管植入MCC;

•234冠状动脉搭桥术合并心导管无MCC;

•235冠状动脉搭桥无心导管与MCC;

•236冠状动脉搭桥无心导管无MCC;

•246次经皮心血管手术使用MCC药物洗脱支架或4+血管/支架;

247经皮心血管手术药物洗脱支架无MCC;

248例经皮心血管手术，使用MCC非药物洗脱支架或4+血管/支架;

249例无MCC的非药物洗脱支架经皮心血管手术;

•250例无冠状动脉支架或AMI合并MCC的经皮心血管手术;

251例无冠状动脉支架的经皮心血管手术或无MCC的AMI;

280例急性心肌梗死，出院时伴有MCC;

281例急性心肌梗死，出院时伴有CC[并发症/合并症];和

282例急性心肌梗死，出院时未见CC/MCC。

这不是CMS第一次尝试这种报销模式，专家们说，这可能不会是最后一次。

“我们从CMS那里听到的是，捆绑支付不会消失，”ECG Management Consultants的高级经理托里•马尼斯(Tori Manis)表示。“他们正在增加站点的数量，他们正在扩大包括的临床条件，他们正在提高报告和支付所需的质量指标。”

为捆绑支付奠定基础
最新的“心脏捆绑”计划是在其他几个类似的支付计划之后推出的。

2016年初，该机构宣布将延长护理改善捆绑支付(BPCI)计划至2018年9月30日。BPCI是一项自愿计划，将出院后30、60或90天内一次护理期间的多项服务的付款联系起来。该项目原计划在参与者完成选定的每个临床发作的三年表现后结束。现在，参与者可以选择将项目延长两年。

4月，CMS实施了关节置换术综合护理(CJR)模型。与之前不同的是，CJR是67个msa中近800家医院的强制性支付模式。CJR是一个为期五年的项目，专门针对髋关节和膝关节置换术(MS-DRGs 469和470)，并采用区域定价方法。

今年6月，CMS宣布了肿瘤护理模式，这是一个自愿项目，当双方合作改善护理协调并为接受化疗的受益人提供高质量、低成本的护理时，为医生和商业付款人提供财政激励。CMS宣布，共有196家机构将参与该计划。

马尼斯说，在这一点上，心束与CJR最相似。
考虑以下几点:

•CJR和心脏束检查都是强制性的。被选中的医院必须参加，无论他们是否做好了准备。

•CJR和心脏捆绑计划都要求医院对超出住院病人范围的护理负责。这包括在住院期间和出院后90天内向医疗保险按服务收费受益人提供的护理费用和质量。

•参与医院为每次护理支付固定的质量调整目标价格。在心脏束的情况下，当患者因心脏病发作、搭桥手术或经皮心血管手术(即经皮腔内冠状动脉成形术，带或不带支架)入院时，支付费用。

•在每个模型绩效年度结束时，CMS进行对账。在这一过程中，该机构将医院每次发作的实际支出(例如，医疗保险a部分和B部分相关服务的总支出)与其目标价格进行比较。达到或低于这一价格的医院，只要达到或超过质量标准，就会获得节省的费用。医院可以选择与CMS定义的一个或多个合作伙伴共享这些节省的费用。如果医院超过了目标价格，他们必须将差额偿还给医疗保险。

受心脏束影响的医院数量可能会高于受CJR影响的医院数量，这仅仅是因为为前者宣布了额外的msa。不过，nThrive负责价值报销的高级副总裁菲利普•道斯(Phillip Dawes)表示，以每家医院为基础，按美元计算的影响可能是相似的。Dawes估计，平均而言，4%的医疗保险支付与CJR中包含的MS-DRGs相关，而3%与心束中包含的MS-DRGs相关。

成本是另一回事。道斯说，对于关节置换术来说，住院费用和急诊后护理费用一般是对半分摊。对于急性心肌梗塞和冠脉搭桥，有一个向急症方面的转变，70%的费用与住院服务有关，只有30%用于急症后护理。

道斯说:“这意味着，就干预措施而言，你不太关注如何从急性期后护理环境中降低成本，而更多地关注减少再入院。”

不幸的是，减少再入院是很棘手的——尤其是对于ami。“关节置换是选择性的。你更能预测结果和病人出院后会去哪里。心脏病发作是非常不可预测的，而且患者群体看起来非常不同，”马尼斯说。

CMS的一位发言人说:“考虑到出院后多种类型服务的广泛支出，与CJR模式相比，拟议的片段支付模式的护理重新设计策略可能需要更广泛的护理途径变化和更实质性的护理协调。”

有趣的是，最近发表在《卫生事务》(Health Affairs)上的一项研究表明，大多数因心脏病发作、心力衰竭和肺炎住院7天后再入院的病例，可能是由医院无法控制的社区或家庭因素造成的。

在对拟议规则的评论中，美国医院协会敦促CMS推迟AMI的纳入，这样医院就可以先完成CABG的工作。它还敦促该机构不要在与CJR模式相同的地理区域实施心脏包，以及其他与风险调整、转移调整方法、折扣因素和与其他提供者的财务安排有关的要求。

整合HIM专业知识
尽管如此，医院还是有办法提高数据质量和编码的准确性，这对于需要参与心脏束的医院来说是令人放心的，himagine solutions的临时编码经理Patty Griffin说。在她之前担任田纳西州一家大型卫生系统的公司董事期间，Griffin率先努力识别和验证CABG病例，这些病例是自愿捆绑治疗的一部分。(她说，同样的方法也适用于强制性捆绑。)她采取了以下步骤:

•每次有CABG患者入院时，他都会收到来自医院CABG协调员的警报，CABG协调员是一位与外科医生和临床文件改进(CDI)团队密切合作的医师扩展员。警报以电子邮件的形式发出，其中包括患者的姓名、账号、外科医生和预计手术日期。

•格里芬在医院的电子病历中标记了这些账户。

•两名对捆绑包有深入了解的高级编码员之一对出院后的病例进行编码，并将其转发给外部审查员进行账单前审查。

•在开药前审查期间，外部审查员验证了疾病严重程度(SOI)、死亡风险(ROM)以及任何CCs或mcc的存在。

•Griffin随后亲自验证了SOI和ROM，然后将索赔返回给执业护士，执业护士与外科医生分享信息，以便他或她也可以验证数据。

格里芬说:“大多数时候，我们得到的DRG报酬更高，因为这些患者病情严重。”“但很多时候，我看到ROM和SOI至少不是3/3。我会在电子邮件中记下这一点，并问:“我们是否遗漏了一些没有记录的诊断?”’”

格里芬说，外科医生之所以参与这一过程，是因为他们从共享储蓄中获益是既得利益。医院管理人员还喜欢这样一个事实，即尽管增加了审查层，但该设施通常可以继续保持24小时的周转时间来放弃索赔。

CABG捆绑患者占医院每周患者总数的不到1%，这使得编码人员和审计人员能够详细审查这些病例，而无需花费大量时间。“当你每天的费用是1300万美元时，(1%的额外审核)对应收账款根本没有影响。即使它确实导致了AR的增加，我们也觉得我们推出了一款更好的产品。我们知道这将是正确的，”格里芬说。

他在捆绑支付中的角色:六种策略
专家表示，数据质量是HIM专业人士能够对捆绑支付产生最大影响的领域之一。他们还可以担任项目经理，帮助增加IT、病例管理人员、CDI专家和医师顾问之间的沟通。

考虑以下方法，HIM专业人员可以确保准确的捆绑付款。

在任何时候都要努力保证编码的准确性。这包括可能不影响MS-DRG分配但可能影响SOI和ROM的编码诊断。

Bonnie S. Cassidy, MPA, RHIA, FAHIMA, FHIMSS, nThrive咨询服务总经理说，要注意以下影响3级SOI的心脏继发诊断:

•急性肾病综合征;
•急性肾损伤;
•血液或血清引起的过敏性休克;
•动脉瘤无破裂;
再生障碍性贫血;
•四肢动脉硬化伴坏疽;
•凝血功能障碍，大多数类型;
•急性深静脉血栓形成;
•动脉栓塞;
•心内膜炎;
•单纯坏疽;
•心脏传导阻滞，二度或三度(完全);
心力衰竭/充血性心力衰竭(急性[收缩期或舒张期]或风湿病);
•肾盂积水;
•血钠过多;
•高血压心脏病合并心力衰竭和慢性肾脏疾病5期;
•营养不良，适度，蛋白质卡路里(未指明);
•代谢性酸中毒;
•嗜中性白血球减少症;
•非缺血性、非酒精性心肌病;
•全血细胞减少症;
阵发性室性心动过速;
静脉炎(上肢或下肢深静脉);股静脉+/-深;nonexternally);
•肺动脉瓣闭锁;
•抗利尿激素分泌不当综合征;
•镰状细胞病/危象;
•主动脉下狭窄;
•三尖瓣闭锁;
•肠道血管功能不全(未明确或慢性);
血管性血友病;和
•室性心动过速。

以下二级诊断触发4级SOI:
•急性肺心病;
•AMI;
•急性肾小管坏死;
•动脉瘤破裂;
•心脏骤停;
•心源性休克;
弥散性血管内凝血;
心内膜炎，急性/细菌性;
•四肢动脉硬化伴气性坏疽;
•仅气性坏疽;
•溶血性尿毒症综合征;
•夸希奥科病;
•营养不良，蛋白质热量，严重(未指明);
•消瘦;
•肺栓塞;
•肠道血管功能不全(急性);
•心室颤动;和
•心室扑动(入院时存在)。

不关注SOI和ROM的医院最终可能会人为地降低目标价格，尽管有更高的急性drg, Dawes说，他知道参与BPCI的几个组织有这个问题。

3M健康信息系统的高级顾问和项目经理Donna Smith说:“你必须确保这些代码在DRG层面和代码层面都能讲述患者的情况。”“这是你需要关注的问题。编码数据用于评估风险和质量结果。这都是关于编码数据的。”

她说，许多医院对所有死亡病例进行了深入的审查，特别是那些与AMI和cabg有关的病例，以确保SOI和ROM被正确记录和编码。根据建议，心束考虑以下质量指标:

•急性心肌梗死住院后30天全因风险标准化死亡率;和

•冠状动脉搭桥术后住院30天全因风险标准化死亡率。

Smith鼓励HIM专业人员在任何时候都要提高编码的特异性。“严重程度和风险是基于报告最具体的诊断，”她指出。例如，对于心束，初始和随后的ami都包括在内，但特异性会影响编码数据的严重程度和风险。需要考虑的具体因素包括:

ST段抬高型心肌梗死(STEMI)与非STEMI型心肌梗死;

•初始与后续心肌梗死;

•解剖位置(即前壁、下壁或其他部位);和

•特定动脉(即左主冠状动脉、左前降支冠状动脉、其他冠状动脉、右冠状动脉或左旋冠状动脉)。

格里芬说，鼓励医生在进行冠脉搭桥手术时记录下大隐静脉或小隐静脉。如果他们总是使用大隐静脉，考虑将这些信息纳入设施的内部编码指南，这样编码器就不会查询不必要的澄清。Griffin说，这些信息不会影响MS-DRG，但它确实增加了有价值的特异性。

与IT部门合作开发利用症状、实验室值和其他临床指标尽早识别AMI患者的系统。Dawes说，建立单独的工作队列，更密切地检查这些患者，并与CDI专家合作，同时进行风险分层。

HIM还可以使用这些数据使排放计划人员保持在循环中。道斯说:“能够及早识别这些病人，可以让你触发一套正确的护理计划，考虑到出院后发生的情况。”

对于AMI套餐，CMS建议根据住院后急性护理的多余天数对医院进行评估，这也是为什么HIM和出院计划者之间必须合作的另一个原因，Griffin说。例如，如果家庭健康部门在几天后才能进行入院治疗，可能会影响医院的捆绑付款。他需要向出院计划者解释这一点，以便他们理解及时出院到正确设置的重要性，Griffin说。

检查排除。AMI和CABG包都包含一个排除的再入院列表以及排除的Part B服务列表。例如，患者患有急性心肌梗塞，并在90天内因脑震荡再次入院(MS-DRG 088、089或090)。根据史密斯的说法，根据CMS的提议，再入院费用不包括在与患者护理相关的费用中。同样，如果患者接受CABG手术并因神经系统肿瘤(MS-DRG 054或055)在90天内再次入院，则再入院费用不包括在总费用中。

解决潜在的质量问题。考虑术后心房颤动。在她之前的职位上，Griffin与外科医生一起澄清心房颤动是手术的并发症还是预期的结果。如果是后者，她鼓励外科医生记录如下:“患者在离开手术室之前，通过[插入药物或手术]纠正了房颤发作。”没有这些文件，似乎心房颤动是一种可预防的疾病。

与医生合作。史密斯说，随着医院购买医生的执业经验，HIM部门越来越多地吸收编码和计费功能。然而，医生报告的编码到底有多准确呢?它是否包括建立SOI和ROM所需的所有慢性病?史密斯说，目标是使编码能够跨越连续的护理，而不仅仅是基于办公室的接触。

教育医院管理人员。在自愿冠脉搭桥的早期，Griffin说她必须解释MS-DRGs 233和234只有在患者在同一医院接受冠脉搭桥和心导管插入术时才会被触发。高管们错误地认为，执行CABG的旗舰医院会因为在另一家拥有独立NPI(国家提供者标识符)编号的医院进行心导管插入术而获得信誉——即使那家医院是同一系统的一部分。例如，当较小的医院实施侵入性较小的导管插入术，然后将患者转移到较大的旗舰医院进行冠脉搭桥手术时，这种情况经常发生。

Griffin说，当MS-DRGs 235和236被触发时，高管们错误地认为HIM专业人员没有正确地捕捉成本。

现在就行动
马尼斯说，即使是没有正式授权参与的医院也应该为心脏捆绑付款做好准备。她说:“即使你没有被选中参加心脏捆绑计划，每个人都被纳入这项计划也只是时间问题。”“不建议采取观望态度。不要等着看你是否被选中，然后再计划。在数据分析、基准测试、质量审查和护理协调评估方面，你现在可以做很多规划。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。