12月2015

工具，教学导致CDI的成功
作者:Cheryl Ericson, MS, RN, CCDS, CDIP
郑重声明
第二十七卷第十二页

临床文档改进(CDI)不仅仅是编码的延伸。虽然CDI可能起源于HIM部门，但这项技能已经发展成为自己独特的职业。CDI部门需要在组织中有自己的身份，有自己的预算、领导、政策和程序。此外，CDI和编码必须处于平等的基础上，以便两个部门都能满意地解决差异。

请记住，CDI与并发编码不同。尽管许多CDI部门可能会在审查过程中分配代码，以建立一个工作的诊断相关组(DRG)，但CDI派生的代码通常不会用于填充最终账单。通常，在CDI过程中分配代码的目的是允许CDI专家预测潜在的报销或质量问题。他们通常针对关键诊断，而不是所有诊断。换句话说，CDI专家的关注点比他们的编码团队更窄。这个透视图也应该影响工作流。

教育的医生
CDI专家为组织带来了许多好处，但也许没有一个比他们与提供者交互以改进文档行为的能力更大。对于CDI专家来说，记录审查是达到目的的一种手段，因此，如果让他们选择是花10分钟时间与供应商就他们的文档进行交谈，还是完成另一项记录审查，前者会轻松获胜。是的，CDI专家必须承担责任，但过分强调审查记录的数量可能会导致错过教育机会。

对提供者和CDI专家来说，每一次互动都是一次潜在的教育机会。个性化教育往往比正规教育更好接受。然而，提供者必须乐于接受。例如，如果可能的话，不要在忙碌的一天结束时接近他们。请记住，大多数提供者都愿意提供帮助，但没有人喜欢被攻击。

CDI专家应该表现得像一个感兴趣的学生，而不是像父母训斥孩子那样对待提供者。通过解释如何理解文档以及如何将其转换为编码数据来开始对话。但是，尽量少使用编码术语。解释当前的文件将如何被翻译成临床术语，这些术语不太可能捕捉到患者病情的复杂性。

一些最成功的CDI专家是积极的倾听者，他们允许医生通过他们的思维过程来得出预期的结论。重要的是，CDI专家在与医生的任何谈话中都要保持自我。他们的工作不是向提供者解释如何做出诊断，而是帮助他们用可以通过编码准确捕获的术语记录结论。

技术问题
计算机辅助编码(CAC)和电子病历不太可能使CDI部门过时。CAC技术能够识别编码命名法中表示的词。但是，如果提供商没有使用正确的术语，那么该技术就没有什么可突出的。

CAC允许编码人员快速识别文档中的关键字，从而加快了编码过程，但它不会影响提供者的行为——最重要的是，它不会改变编写文档的习惯。此外，大多数CAC技术不理解上下文。它可以帮助识别需要更多特异性的措辞，如充血性心力衰竭或肺炎——业内许多人认为这是容易实现的目标——但在了解疾病过程和支持遗漏诊断的临床指标方面，它的价值有限。例如，对于有动脉损伤的创伤患者，在使用容量扩张器和需要多巴胺滴定的输血后，仍有低血压和尿量低的失血性休克，它将没有什么帮助。

电子病历中使用的技术呢?与CAC不同的是，电子病历可以提示提供者在充血性心力衰竭诊断时的特异性，但是组织如何确保提供者选择反映实际临床情况的术语?

此外，CAC和EHRs都受到ICD-10-PCS的复杂性的限制，因为外科医生不可能按照代码分配所需的顺序记录所有必要的元素，因此需要根据整个手术报告和/或健康记录的文件识别七个字符。

在CDI软件中寻找什么
不幸的是，许多CDI产品都是基于编码平台的。在大多数情况下，编码工作流程是标准化和直接的。然而，CDI绝非标准化和直接。一刀切的技术方法可能不支持组织的所有CDI计划或不断发展的CDI部门的生命周期。

CDI部门需要能够支持任何工作流程的灵活技术，无论是基于收入还是基于质量，或者两者的结合。对CDI解决方案的一个常见抱怨是它们无法定制工作流程以适应组织的特定需求。CDI专家经常在他们的技术解决方案之外开发补充的手动流程来满足他们的独特需求。技术应该是效率最大化，而不是障碍。

人员的限制常常阻碍CDI提供适当的报道。一个强大的CDI技术可以提高工作流程效率，减轻负担过重的CDI专家的压力。短期住院，即患者在入院和出院前进行并发复查，对CDI工作人员来说压力特别大。这些情况很容易被拒绝，使用软件解决方案可以捕获这些许可类型并将其集成到日常工作流程中可能会更容易处理。

患者流量也影响CDI覆盖率。然而，利用入院、出院和转移数据的技术使CDI部门能够更好地优先考虑他们的审查工作，使他们能够轻松识别出院或过期的患者，或者住院时间超过相关工作医疗保险严重程度DRG的几何平均住院时间的患者。如果该技术还能捕获入院诊断，CDI将有更多可用的信息来确定每日审查过程的优先顺序。

CDI的工作通常在编码过程之外，导致在编码过程中忽略了CDI的工作。不能整合这些功能的技术可能是有问题的。缺乏一个共同的平台，使两个部门的努力都能立即显现出来，这限制了集成交互和实时问题解决，而这可以防止收入周期的延迟。

这在查询时尤其麻烦。例如，CDI的查询过程通常与编码的查询过程不同，因为每个部门利用不同的技术。因此，编码查询可能是运行状况记录的一部分，但CDI查询成为业务记录的一部分。行业标准不允许基于专业背景或执行查询功能的人员的角色在查询过程中存在差异。如果技术不能支持CDI和编码之间的协作方式，就会限制这两个部门的效率。

他们自己的小生境
CDI部门已经成为常态。根据咨询委员会公司今年早些时候进行的一项调查，估计81%的医院有某种类型的CDI流程，自2006年以来增加了48个百分点。随着组织更好地理解临床文档和编码数据之间的关系，CDI的角色通常会发展壮大。

建议组织将CDI“项目”转变为一个成熟的部门。委托CDI成为一个独立的实体，为该部门提供了更大的机会为组织的成功做出贡献。由于CDI的努力超出了其HIM起源，评估该部门在组织结构中的最佳位置。最后，为CDI工作人员提供所需的独特工具和资源，以确保他们达到最高效率和效益。

- Cheryl Ericson, MS, RN, CCDS, CDIP, ahima批准的ICD-10-CM/PCS培训师，是ezDI的临床文件经理。