12月2015

ICD-10的灵活性引发了问题
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十七卷第十二页

CMS/AMA联合声明旨在为医生提供错误的余地，但可能会造成混乱并增加焦虑水平。

尽管许多医院和医生的做法似乎有效地抵御了ICD-10的风暴，但在付款人如何处理和裁决索赔方面，陪审团仍然没有定论。截至发稿时，大多数供应商才开始提交icd -10编码的索赔。此外，一些供应商，特别是那些继续抵制ICD-10的供应商，可能会在ICD-10的文档和代码分配方面遇到困难。

好消息是，尽管所有被覆盖的实体都被要求在10月1日转移到ICD-10，但根据医疗保险服务收费B部分医生收费表支付的医生和其他提供者在ICD-10报告方面具有一定程度的灵活性。7月6日，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和美国医学协会(AMA)联合发布公告称，在为期12个月的时间内，理赔审计和质量报告流程将具有灵活性。

这一声明令许多业内人士感到意外。经过多年的争论，CMS和AMA似乎达成了一个不太可能的妥协，承认许多医生的实践根本没有为10月1日的启动做好准备。在其联合声明中，CMS声明如下:“我们之所以关注B部分医生收费计划下的索赔，是因为许多医生在小型诊所，需要额外的灵活性来获得ICD-10编码集的经验。”

虽然理论上是有帮助的，但该声明在发布后不久就失去了动力。医疗集团管理协会(MGMA)的医疗保健政策主管Robert Tennant博士说:“我们认为联合声明是向前迈出的真正重要的一步，缓解了医疗服务提供者对大规模拒绝非特定代码索赔的担忧。”“然而，很快，这些希望在某种程度上破灭了，因为该机构几乎立即发表了一份澄清声明，表明这种灵活性将在索赔处理的后端提供，而不是在前端。”

Tennant提到的CMS澄清表明，在12个月期间进行医疗审查的承包商(即医疗保险行政承包商、康复审计员、区域方案完整性承包商和补充医疗审查承包商)不能仅仅因为ICD-10代码的特殊性而拒绝索赔，只要该代码属于正确的代码族(即正确的ICD-10三字符类别)并且没有潜在欺诈的证据。这种灵活性既适用于自动化检查，也适用于复杂的医疗检查。

尽管CMS和AMA在给予灵活性时可能有良好的意图，但Tennant说，供应商仍然不清楚CMS将需要什么。他说:“我认为，很多医疗服务提供者认为，这意味着医疗保险将接受一种非特定的代码，而宽限期似乎并不一定会允许这种情况发生。”

根据CMS公告，提供商必须始终提交有效的ICD-10代码，即包含必要数量字符的代码。例如，C81(霍奇金淋巴瘤)不是有效代码，因为它需要额外的第四个和第五个字符。一些ICD-10-CM代码也需要第6和第7个字符。

这种灵活性也不适用于与国家覆盖范围确定(NCD)或地方覆盖范围确定(LCD)相关的事先授权或预付款拒绝。从本质上讲，CMS可能会拒绝索赔，因为它包含与适用的保险政策不一致的ICD-10代码。CMS表示，如果非传染性疾病或LCD需要侧侧性，并且医生报告了未指明的代码，则可能发生这种情况。

CMS/AMA联合声明的另一个重要方面是，它在适用的保险公司方面受到限制。根据CMS的说法，这种灵活性只适用于按服务收费的医疗保险索赔。它不包括医疗补助、商业支付者和医疗保险优势计划。这些支付方必须自行决定是否提供类似的审计灵活性。

在其网站上发布的ICD-10常见问题解答中，联合医疗明确表示，CMS公告不适用于其自身的业务。然而，在同一句话中，它还指出，常见问题中讨论的“灵活性”已经是其最初ICD-10实施工作的一部分，这使得付款人如何处理特异性要求有些不清楚。

“没有法律要求健康计划遵循医疗保险提供的这种灵活性指导，”坦南特说。“话虽如此，我确实希望医疗保险和商业计划采取的方法不是寻找任何拒绝索赔的机会，而是与提供者合作，在流程的前端允许一些特定代码的灵活性，同时与提供者合作提交所需的代码。”

在10月中旬举行的MGMA年度会议的小组讨论中，United Healthcare和Humana都强调了这样一个事实，即尽管他们正在采取灵活的方法来实现代码专用性，但这种灵活性不会是永久性的。主持该小组的Tennant说:“医生仍然需要保持警惕，以识别他们报告的最精细的代码。”

减轻医生焦虑
国际疾病分类-10联盟发言人、AHIMA编码政策和合规高级主管Sue Bowman说，这种灵活性是CMS通过多种方式帮助医生缓解过渡的另一个例子。beplay最新备用网站“虽然这一声明有望保证医疗保险审计不会利用缺乏代码特异性作为拒绝索赔的机会，但CMS仍然必须确保支付是适当的，并且只报销医疗必要的服务。这与使用的编码系统无关，”她说。“我们的目标是拥有完整和准确的文档以及最合适的代码。CMS和AMA的联合声明不会改变这一目标。”

虽然它确实给医生带来了一定程度的困惑，但鲍曼说，ICD-10联盟支持CMS/AMA关于索赔审计过程灵活性的联合声明，因为它从根本上减少了医生的焦虑。她怀疑，从长远来看，医生会意识到ICD-10并不像他们想象的那样难以使用。Bowman指出，关于文档和编码需求的额外教育可能是必要的，以消除关于指南的任何挥之不去的神话或误解。

她说:“随着时间的推移，这项医疗保险政策在代码特异性方面的重要性可能会下降。”“在过渡到ICD-10之后，医生可能会发现，在一个家庭中选择正确的代码并不比选择错误的代码更难。所以为什么不选择正确的代码开始呢?”

但是医院呢?为什么他们不被允许有同样程度的灵活性，给予医生的灵活性是否会对医院文件和医疗需求产生不利影响?

鲍曼说，CMS可能没有将灵活性扩展到医院，因为医院报销的是诊断相关团体(DRG)支付系统。她说:“代码上的微小差异可能会改变DRG的分配。”“医生的报酬更多地是由CPT驱动的。”

位于田纳西州纳什维尔的范德比尔特大学医学中心ICD-10转换的行政主任Debora Bohlen, CPC, MMHC，说其159家医院所有诊所的提供者都对CMS/AMA联合声明的消息表示欢迎。然而，她仍然持怀疑态度。尽管范德比尔特为ICD-10医生教育做了勤奋的规划，但她说，医生总是有可能不花时间深入研究最准确的代码，因为他或她知道不太可能受到惩罚。她说:“这可能会导致更多的查询。”“如果医院不确定，那么它就需要向医生询问更多的信息，尤其是关于手术的信息。”

范德比尔特在实施之前就探索了各种方法来减轻医生的阻力，Bohlen说CMS/AMA的公告没有也不会改变医生准备的方法。

在2015年的教育展期间，范德比尔特大学的编码员与每个供应商单独会面了30分钟，在此期间，供应商最常报告的代码从ICD-9映射到ICD-10。当时，编码员会解释每一个更改(以及所需的文档)，并在范德比尔特自制EMR的收费捕获系统中标记某些“最喜欢的代码”。一旦代码被标记为书签，提供者就可以很容易地访问该代码，而不必输入特定的描述符。

整个夏天，范德比尔特在每个诊所收到ICD-10后，采用交错的方法推出了ICD-10，将代码映射回ICD-9以进行索赔处理。“我们试图想办法缓解病人流动的瓶颈。我们真的希望病人能够顺利地通过这个系统，”博伦说。

医院还设立了编码员热线，这样医生就可以在出现ICD-10问题时24/7联系值班编码员。

医生不确定性
然而，并不是所有的组织或实践都具有这样的前瞻性思维，他们也没有如此热情地接受ICD-10。现在已经进入ICD-10，尽管有灵活性，医生们仍然担心。“在上线之前，供应商的沮丧程度是我见过的最高的。ICD-10是其中一个组成部分，”坦南特说。“上线后，由于到目前为止索赔裁决过程顺利，这种程度的挫折感已经有所消散。”

造成这种沮丧的一个原因是，业界仍然不知道运营商最终将如何处理和支付未指定代码。另一个原因是，一些保险公司没有明确说明他们将如何处理ICD-10索赔。例如，四个州的医疗补助机构(加利福尼亚州、路易斯安那州、马里兰州和蒙大拿州)获得了CMS的豁免，这样他们就可以将ICD-10的索赔重新纳入ICD-9。

“这是一件大事。供应商将依法在ICD-10中提交索赔。医疗补助机构将接受索赔，并将代码重新写入ICD-9。然后他们会裁决，”坦南特说。“这不是一个完美的匹配。有人估计，可能有多达20%的代码不能人行横道。那么当没有很好的匹配或者没有很好地交叉时，州医疗补助机构会怎么做呢?他们会拒绝这个准则。”

坦南特担心，一些较小的商业航空公司会效仿，将ICD-10代码改为ICD-9，以达到裁决的目的。“如果是这样的话，那我们为什么还要参加ICD-10?”我们本可以坚持使用ICD-9，”他补充说。“据我所知，大型商业运营商正在进行本地编码。”

考虑到这些和其他不确定因素，一些专家表示，目前还不清楚这种灵活性是否真的能帮助医生。“如果医生的所有索赔都经过回顾性审核，可能会对他们有利，但我们知道事实并非如此。这显然是好事，”坦南特说。“它可能会帮助一小部分正在经历回顾性审计的人。”

MGMA计划在接下来的几个月里通过各种调查来了解会员使用ICD-10的经验，看看这种灵活性是否真的有助于缓解医生的焦虑，以及还存在哪些其他挑战。传统基金会卫生政策研究中心的高级研究员John S. O'Shea医学博士说:“有相当数量的小诊所还没有准备好。”“如果这些做法继续提交ICD-9代码，我看不出这项政策将如何改变或帮助他们。”

O’shea说，最根本的问题是ICD既用于临床，也用于计费。他说:“我们没有理由需要一个与计费系统相关联的复杂疾病分类系统。”“尽管ICD可能是一个很好的研究工具，但我觉得研究和医疗计费应该‘脱钩’，我们应该有一个更好、负担更少的计费系统。”

O'Shea说，在没有彻底改革计费系统的情况下，双重编码——允许供应商选择是否要报告ICD-9或ICD-10代码——可能是一个可行的选择。“CMS说它不能兼容双重编码，但我对此感到困惑，”他说。“CMS需要能够在一段时间内处理ICD-9代码，而供应商继续提交10月1日之前提供的服务账单。”

追赶
讨论ICD-10替代方案的时间已经过去了。现在的问题是:医生最终会跟上速度吗?诚然，CMS和AMA的联合声明将减轻一些审计师的审查;然而，在大多数情况下，医生需要在确保编码和文档准确性方面全速前进。

坦南特说，在ICD-10生效之前，MGMA向医生提供的许多建议仍然是相关的:

•如有必要，确定提交ICD-10索赔的变通方法。如果您的软件没有针对ICD-10正确更新，请联系您的付款人，看看是否可以使用替代方法，例如通过健康计划的Web门户提交。“如果你不提交索赔，你就拿不到钱。如果你拿不到报酬，你就无法继续经营下去，”坦南特说。“根据政府的说法，ICD-10的全部目的是改善病人的护理，如果这种做法真的破产了，那将是具有讽刺意味的。”

•密切监控索赔拒绝率。

•必要时建立信用额度。实践早就应该这样做了;然而，现在向贷款人伸出援助之手还为时不晚。这个过程可能需要几周或更长时间，这取决于金额，所以要做好延迟的准备，坦南特说。

•创建临床文件改进程序。“即使你知道ICD-10的代码，你仍然需要文档来支持这些代码，”Tennant说。

•如有疑问，请联系CMS申诉专员。威廉·罗杰斯，医学博士，可以通过电子邮件联系到ICD10_ombudsman@cms.hhs.gov。“我们在MGMA很了解罗杰斯博士，”坦南特说。“他非常敏锐，是一位有影响力的医生。CMS不可能找到一个更好的人来监督过渡。”

O’shea希望看到CMS研究ICD-10对各种规模的医生实践的影响。他说:“这对医疗保险支付咨询委员会(Med PAC)、政府问责局(GAO)或一个独立组织来说是一个绝佳的研究机会。”“如果数据显示，较小的、独立的诊所因为拒绝或延迟付款而陷入债务，CMS应该介入并提供帮助。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。