二零零九年十二月七日

ICD-9编码中的神话和误解
朱迪·斯特金,CCS
郑重声明
第二十一卷第二十三卷第6页

几乎所有使用过电子邮件的人都收到过某种类型的数字都市传说。你可能收到过这样的警告:油泵里藏着被感染的针头,或者如果你闭上左眼打字(我的左眼是睁着的,以防万一),超级病毒就会清除你的电脑。大多数人都知道去Snopes.com或其他揭穿都市传说的网站上核实这些故事的真实性。但是你从哪里去发现编码神话和传说背后的真相呢?

一些非常持久的编码神话从老师传给学生,再传给下一个学生。除非有人知道类似Snopes的编码网站,否则很难从虚构的编码事实中筛选出来。

如果编码员可以访问包含所有美国医院协会的软件编码诊所在美国,查找多年来出版的官方指南和例子更容易。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)网站上的官方ICD-9-CM编码指南也每一两年更新一次。但是,除非你阅读了所有出版的指南,或者有理由不相信你被教导的方式,否则你不太可能想到参考手头的资源。

让我们来看看关于ICD-9-CM编码的一些常见的神话和误解。

来自住院医师文档的编码:对于教学医院的医生来说,他们可以和不可以使用什么文件来支持他们的服务计费,有严格的规定。教师必须表明他们在住院医师的病人评估中有多少个人参与,以及他们是否同意或需要修改决定。这些因素反过来又决定了院系医生是否可以为所提供的服务收费。

这很可能是常见误解的来源,即除非主治医生也记录相同的诊断,否则设施编码员不能使用住院医生的诊断。编码诊所对该主题进行了澄清,并验证了住院医师是编码目的的合格提供者-正如在其许可范围内执业的教员医师甚至医师助理一样。警告:对于相同的问题或诊断,不应该有来自教员医师的矛盾。如果主治医生更新了信息,编码员可能也会更新代码。在文件不清楚的情况下,一如既往,一个人应该询问医生进一步澄清。
另一个值得注意的问题是,医疗机构本身可能有章程、政策或程序禁止这种内部做法,因此最好检查这些医院来源,以了解是否存在任何相互矛盾的指示。然而,ICD-9-CM确实允许这种做法,但有一些警告。

医生在口述出院总结上的主要诊断文件:虽然直接根据规定的出院摘要进行编码要快得多——特别是如果文档格式包含术语“主要诊断”的话——但仍然不是对住院病人病历进行编码的有效方法。虽然考虑这个文档来源很重要,但是编码人员必须正确分配代码、排序和最终诊断相关组(DRG)。

例如,以“主要诊断:肺炎”为例。二次诊断:服药过量,误吸,呼吸衰竭。”其他文件详细说明,患者故意过量用药,吸气,出现呼吸衰竭,并被放置在呼吸机上。然后由于呼吸机的原因,他患上了叠加性假单胞菌肺炎。

出院摘要上的信息永远不符合DRG分配的编码和排序标准。正确的版本应该是为中毒指定一个代码作为主要诊断然后为呼吸衰竭指定一个代码,吸入性肺炎,呼吸机相关肺炎,一个代码假单胞菌细菌本身,E代表投毒剂和意图。(见ICD-9-CM关于呼吸机相关性肺炎编码的官方编码指南,假单胞菌,以及E代码,以及在这种情况下首先对中毒进行排序的要求。)

可能/可能/不排除诊断:住院程序员应该熟悉另一个官方编码指南。如果在出院时,医生以可能的、可能的或其他类似术语记录了诊断,则应将其编码,就好像它存在一样。在今年的全国AHIMA会议上,一个重要的澄清是由编码诊所nellly Leon-Chisen, RHIA和Sue Prophet Bowman, RHIA, CCS,他们被要求澄清这一指令是否应该从字面上理解。“可能的”诊断是否必须记录在出院总结上?或者这是否意味着,在出院时,可能的诊断应该记录在病历的某个地方?
答案会让许多激进的DRG程序员感到沮丧。为了合法地将可能或可能的诊断代码分配到住院病历中,诊断必须在出院时逐字记录。如果编码时没有规定的出院摘要,则诊断必须至少记录在出院进度单或面部表上(如果有的话)。DRG编码器有责任确认,在出院时,治疗提供者仍然认为诊断作为可能原因具有有效性。我们现在都知道另一种选择:如果需要的话,向医生询问进一步的说明。

需鉴别诊断的症状:此规则适用于官方编码指南中的主要诊断分配。如果二次诊断有一个确定的症状,然后有一个可能的原因列表,编码员将单独分配症状。如果它是患者健康或DRG的关键因素,并且在出院时症状的病因尚未明确,则有必要打破医生询问过程以确定诊断。

未指定的第五位数字:你是否认为编码员永远不应该给诊断代码分配“未指定”的第五位数字——尤其是在主要诊断上——因为医疗保险不会为未指定的诊断支付费用?记住编码和计费的基本规则:如果你为了获得报酬而编码错误,那么它就符合“F”字(欺诈)的定义。
如果没有足够的信息来分配指定的代码,编码员必须使用未指定的第五位数字。如果付款人因缺乏细节而拒绝索赔,则有必要要求医生提供更具体的说明。

V代码:一个流传最久的都市传说是,V码不能分配给住院病人的病历,它们只适用于门诊病人。但是,对特定章节的官方编码指南的回顾表明,它们可以用于任何医疗保健环境中的任何类型的图表,并且访问的原因对于是否可以分配V代码没有区别。

这种类型的代码可以包含有关患者护理需求的关键信息。个人和家族病史可能会增加检查、药物治疗甚至手术的理由。有些V码必须是主诊断;其中一些需要作为从001到999类诊断的附加代码。虽然还有其他指导方针适用于任何代码作为可报告的诊断,但事实仍然是,V代码在住院索赔中是绝对允许的。

E代码:如果编码人员在每次处理病人时都为受伤原因分配一个E码,那么他们需要尽早重定向。E码将在初始治疗时分配。对于转诊,接收医院可以对损伤进行编码,但不能重复外因编码。退伍后的后续遭遇也是如此。

ICD-9-CM对骨折例外,只要骨折仍在接受急性护理,骨折可能被编码为急性,并以E编码报告。(10月份更新的官方编码指南提供了详细信息。)

在将来,如果您听到这些编码图例之一,或者如果您收到的编码指示似乎不正确,请前往Snopes等效。CMS网站的特色是链接到每年的官方编码指南,加上设施应该有纸质或数字图书馆编码诊所。专业的人际网络当然是有帮助的,而员工编码诊所通常会直接回答他们办公室收到的问题。那些不能简单解释的问题可以提交安理会审议,甚至可以反映在随后的决议中编码诊所问题。

Judy Sturgeon, CCS,休斯顿哈里斯县医院区临床编码/报销合规经理,也是beplay最新备用网站郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术,但她已经在医院编码和合规工作了21年。beplay最新备用网站