2012年11月19日

医学抄写员的存在感
玛丽·安妮·盖茨
郑重声明
第二十四卷第21号，第14页

医学抄写员和医学转录员的角色之间的差异就像执行这些看似相似但完全不同的任务的个体一样多种多样。

医疗转录员(MTs)和医疗抄写员都需要准确地记录病人的病历。然而，就像白天不同于夜晚一样，每个学科都以不同的方式和不同的环境记录了它的发现。

“一般来说，MT记录是一个被动的、固定的、单向的过程，而抄写员记录是一个主动的双向过程，”美国抄写员首席医疗官Luis Moreno医学博士说。“例如，在电子病历文档方面，医生在听录音并逐字记录时，基本上大量使用自由文本进行文档记录。”

美国临床信息管理学院(ACCIM)的执行主任Kristin Hagen解释说:“另一方面，将文档抄写到结构化的纸张或电子模板中，相对较少地使用自由文本。”“抄写员不听录音。相反，他们直接亲自听取医生的意见，实时澄清医生的反应，并在模板需要时提示医生提供某些细节。抄写员在一个持续动态的双边交流过程中工作。记录是由抄写员进行的，遵循联合委员会的标准，其中信息以电子方式输入，按日期、时间戳以及医生和抄写员的证明。”

医疗记录员和联合委员会
最近，联合委员会澄清了先前对使用无证人员作为医疗抄写员问题的答复。这一澄清澄清了关于抄写员是否可以与医师助理一起工作的争论，明确了他们可以这样做。然而，委员会对计算机化医嘱输入采用了更为保守的观点。

联合委员会的发言人Bret Coons说:“联合委员会修改了关于使用无证人员作为抄写员的常见问题，以便将医师助理和高级执业护士纳入可以使用抄写员的执业群体。”“我们还认为，允许抄写员在病历中输入医嘱会给患者安全带来不必要的风险。允许抄写员在医疗记录中输入命令，增加了在医生验证之前执行命令的可能性。”

目前，当一个人有兴趣成为一名抄写员或已经作为一名抄写员工作时，并不强制要求特定的抄写员认证。然而，任何使用抄写员的认可医疗机构必须符合现有的联合委员会标准。

“联合委员会并不禁止使用抄写员，”库恩斯说。“如果一家获得认证的医疗机构选择使用抄写员，(我们)希望抄写员的使用符合我们的标准。……联合委员会要求它们的使用符合所有适用的人力资源、信息管理、领导以及个别分会标准的权利和责任。”

当前或有抱负的书记员的经验和教育背景不一定是他们能否被雇用的一个因素。库恩斯解释说:“一些书记员参加了正式的培训项目，但联合委员会并不要求对无证人员进行正式培训。”

哈根认为，联合委员会的回应表明，抄写员在医疗保健行业中扮演的角色越来越重要。她认为，随着能够使用抄写员的从业人员数量的增加，受雇抄写员的人数可能会成比例增加。

哈根说:“[联合委员会]关于正确使用抄写员的指导方针加强了抄写员在医疗记录文档和优化医生工作流程中的日益接受和有用性。”“(这一)澄清意味着，书记员现在将获得数千个新的就业机会。”

抄写员的职责
记录病人的医疗记录只是抄写员工作描述的一个方面。除了文件之外，抄写员经常发现自己承担着帮助临床医生实现更高生产力的额外责任。

莫雷诺说:“与医学医生不同的是，抄写员还要监控医学测试结果返回所需的时间，并在结果明显延误时提示适当的部门或个人。”“抄写员还可以根据跟踪板帮助医生确定哪些危重病人需要下一个检查，记录病人的住院时间，并为护士提供额外的沟通点，以便向医生询问非临床问题，例如，‘医生看过8号床的病人了吗?’”

关于提高医生工作效率的其他好处包括创建高效的工作流程。“医疗抄写员有多方面的作用，他或她直接为医生工作，非临床，提前考虑需要考虑哪些步骤来提高病人的吞吐量。抄写员可能会提示他们的医生在候诊室接下一个病人，从而增加了医生在轮班期间可能看到的病人数量，”莫雷诺说。

病历记录和帮助医生提高工作效率是抄写员的两个主要职责。然而，根据哈根的说法，这项工作并没有就此结束。抄写员很可能会发现，随着病人在医疗系统中转诊，他们还要承担无数其他非临床职责。

哈根说:“此外，医生可能会要求抄写员拿起毯子，输入结果，或跟踪其他与直接患者护理无关的辅助任务，例如，当医生需要确定他或她可以将病情稳定的患者转移到哪里时，打电话给家属或询问患者的保险状况。”

相反，有些任务不属于医学抄写员的范围。例如，被认为是临床的病人护理的每一个方面都是越界的。

“医疗抄写员[扮演]非临床角色，不能执行任何直接的病人护理。任何涉及临床评估、临床解释、接触病人、处理体液、医疗器械或医疗决策的事情，抄写员都可能无法提供帮助。

MT对医疗记录员说——也许，也许不是
尽管许多临床医生对医学术语有深入的了解，但在医疗保健行业中，有一些人在承认临床医生技能的同时，对他们是否理解过渡到医学文员的全部后果表示担忧。哈根伯爵就是其中之一。

她说:“想要成为医学抄写员的MTs必须了解关键的差异。”“在医疗服务提供者的持续和直接监督下，医疗抄写员按排班在现场工作，并在服务点实时记录。抄写员必须在不断的运动中熟练地进行临床记录，具有出色的沟通技巧，并且在训练有素的医务人员的要求下进行沟通和工作所需的镇静。”

佛罗里达塞米诺尔州立学院健康信息/医疗转录项目经理、教授苏珊·杜利说:“医疗记录专家(以前被称为医疗转录员)很有资格过渡到医疗转录员的职位。”然而，她指出，在做出这一飞跃之前，MTs应该考虑几个因素。

杜利说:“一些医疗记录专家的一个缺点是，抄写员必须在现场工作，这在一定程度上限制了远程工作人员的就业机会。”“这显然也是一项体力活，要求抄写员整天站着，有时简直要跟着医生跑。”对于我们中许多坐着工作的人来说，这可能是一个挑战。不过，我认为对许多人来说，抄写是一种可行的选择。”

莫雷诺不同意那些认为医科学生在医学院过渡期间可能成为有前途的抄写员候选人的说法。他指出:“医学院学生并不是理想的人选，因为他们没有时间从事医学记录员的工作。”“另一方面，大学预科生确实是最好的抄写员。医学预科、护理预科、药学预科、中级预科执业医师、医疗助理、急救医疗服务人员等预科大学生是理想的医学抄写员。”

培训
对抄写员的培训有很大的不同。据报道，医疗保健行业的一些公司会聘用高中以上学历的抄写员，而另一些公司则会聘用在各个医疗保健领域获得高等学位的抄写员。因为MTs的教育水平可能不同，突出现实世界的医学语言经验可能是一个明显的优势。

“一些组织只要求高中文凭，而另一些则要求有医学术语的经验。杜利说:“希望从医学转录/医疗保健文件过渡到抄写的申请人应该发挥他们对医学语言的流利程度，以及他们在解剖学，生理学和人类疾病，医疗程序等其他核心知识领域的流利程度，当然还有快速记录所说内容的能力。”

一个训练有素的医学记录员具有成为一名有效的医学记录员的教育基础。但是，需要额外的培训，以便使用具有医疗抄写员专用软件的各种供应商的产品进行EMR文档编制。哈根说，另外，MTs需要了解医疗抄写员如何适应医生的工作流程。

根据莫雷诺的说法，医疗抄写员培训项目的特点是临床前和临床主题。临床前培训科目包括医学术语、基本解剖、核心措施、编码基础、账单文档、HIPAA合规性和EMR培训。beplay最新备用网站在临床方面，有关于EMR文档、临床场景和处置的课程，包括出院、入院和转移。

工作在哪里
根据联合委员会的标准，任何经认证的保健机构都可以雇用医务抄写员。然而，根据业内专家的说法，大多数抄写员并不是由认证机构直接雇用的。相反，他们通常受雇于第三方实体。

哈根说:“虽然医院、诊所、手术中心和医生团体雇佣了医疗抄写员，但大多数都是由第三方招聘机构雇佣的。”ScribeAmerica是美国最大的医疗抄写员供应商和抄写员教育公司，目前在31个州的170多家医院雇佣了近2000名抄写员。这大约占整个医疗抄写机市场的三分之一到二分之一。

医疗抄写员的薪水和福利待遇因雇主、地理区域、经验和培训而异。“成功完成培训的初级书记员的起薪通常在每小时10到16美元之间，这取决于地理位置和他们为之工作的雇主。当地的书记员经理每小时的收入在14到20美元之间，有或没有福利。莫雷诺说:“在ScribeAmerica，一名地区誊写员经理，也就是项目负责人，年薪在4.2万美元到9.6万美元之间。

在医疗保健社区，抄写员的工作地点会对工作表现和满意度产生很大影响。杜利说:“在急诊室的环境中，记录最常见，在那里，快节奏的行动和对紧急情况的即时记录是至关重要的。”

认证过程
工作至少200小时并符合一定标准的医疗抄写员可以通过ACCIM升级为认证抄写员或认证临床信息管理员。哈根说:“临床信息管理人员首先要完成ACCIM的电子签名宣誓书，才能获得认证。”他补充说，潜在的认证候选人必须符合以下标准:

•完成指定的胜任医疗抄写员培训计划;

•与现场雇主一起度过90天的试用期;

•独立记录至少200小时的医生与抄写员的互动;和

•有良好的医疗记录雇主的信誉。

哈根说:“在批准宣誓书之后，就可以通过电子途径参加临床信息经理认证和能力测试(CIMCAT)。”“考生必须达到80%以上(分数)才能获得指定的认证，成为认证抄写员或认证临床信息经理。CIM完成并申请认证成功后，将获得证书和CIM ID号，用于识别CIM。CIM必须每年完成20小时的CIM继续教育。ACCIM根据联合委员会、医疗保险和医疗补助服务中心以及国家临床文件标准制定标准并管理该计划。”

CIM凭据
在医疗记录的日常职责中，一个人是被指定为记录员还是CIM是无关紧要的。从记录到提供非临床服务，抄写员将执行与CIM相同的功能。

莫雷诺说:“整个行业，医疗记录仪供应商和客户都在交替使用这两个术语。“因此，区别在于国际监测协调员或书记是否经过认证。”

玛丽·安妮·盖茨是印第安纳州韦恩堡的一位医学作家。