2012年11月19日
High Finance合伙人
朱莉·克努森著
郑重声明
第二十四卷第21期，P. 10
病例管理和收入周期管理之间的牢固关系可以转化为更好的护理和更健康的底线。
随着医院寻求在提高医疗质量的同时增加收入的方法，病例管理和收入周期管理(RCM)小组正在更频繁地合作。案例管理中的功能因机构而异，团队如何与RCM交互很大程度上取决于哪些责任属于案例管理的范畴。
由于与RCM的联系差别很大，Steven L. Robinson, MS, PA, RN, CPUR, Maxim Health Information Services临床文件改进(CDI)解决方案高级主管说，病例管理可能在一家医院与RCM有很大的联系，但在另一家医院几乎没有直接影响。不过，这两个群体始终会有间接的关系。
罗宾逊说:“例如，一些病例管理人员承担临床文件专家或使用审查或查看拒绝的角色。”他补充说，所有CDI项目中至少有一半是在病例管理部门。在这种情况下，案例管理器默认是前端收入周期的直接组成部分。
预后健康信息系统执行副总裁Steve Everest说，医疗保健生态系统正在发展，导致病例管理和RCM所扮演的角色发生转变，以及这些职责如何相互配合和重叠。他说:“随着行业的变化，随着联邦资金的投入，情况也发生了一些变化，案例管理正朝着理解收入周期的各个部分的方向发展。”
角色的转变
过去，病例管理人员主要关注患者就诊的临床方面。然而，如今他们越来越多地参与到关于共同支付、覆盖范围和患者支付能力的讨论中。埃弗雷斯特说:“聪明的医院在这方面走在了前面。”这意味着病例管理团队要参与进来，确保当前的财务状况符合医院的要求，同时确保患者得到他们需要的临床结果。“我们看到，纯粹的案例管理人员和纯粹的收入周期管理人员之间的界限越来越模糊，我们看到有人身兼两职。”
Emdeon产品管理总监、MBA卡拉•恩格尔(Carla Engle)根据自己在收入周期中的工作经验表示，案例管理的角色在几十年前更为广泛。“他们被要求通过提高质量来控制成本，”她指出。
随着时间的推移，病例管理人员将他们的重点缩小到利用审查和出院计划上。现在，钟摆似乎又回到了另一个方向，病例管理再次发挥了更广泛的作用。恩格尔说:“我认为病例管理确实在收入周期的各个方面都发挥了作用。”他列出了五个影响最大的主要领域:入院前、入院、并发审查、出院和出院后。“病例管理所做的事情涉及所有这些步骤。”
病例管理团队可能与RCM有很强的联系，但它只是参与日常决策的一个小组，休斯顿林登约翰逊综合医院临床病例管理部门主任Diane L . Reidy说。她是注册护士、BSN、MN、MHA。“我们与编码打交道;我们与医生接触。我们经常与几个部门合作，”她解释说。
Reidy说，任何时候发生变化，比如当部署了影响功能组之间工作流程的新计算机程序时，她的团队都会与RCM和任何其他受影响的组会面，积极讨论他们如何最好地共同努力向前发展。她说，谈话的重点是“让我们谈谈什么是有效的，什么是无效的”。
病例管理和RCM之间的接触点始于预授权阶段，Everest表示，医疗机构对确认福利水平和患者的支付能力越来越感兴趣。医院的使命是更积极主动地确定病人的财务状况，同时希望确保拥有适当的设施和设备进行适当的治疗。埃佛勒斯说，这完全取决于病人的类型。“谁是他们的付款人?付款人的期望是什么?付款人在上门之前会告诉我们关于病人的什么信息?他说。
在急诊室(ED)之外，预先授权是没有意义的，重点是要积极主动。埃弗雷斯特说:“案例经理应该在这方面发挥作用，并与负责收入周期的人联系起来，解决这些问题。”
医学的必要性
MBA/HCM、RHIA、CDIP、CCS、CCS- p、ICD-10-CM/PCS培训师、AHIMA HIM解决方案主管Melanie Endicott说，入院后，病例管理与RCM之间的合作就会加强。她说:“这是决定他们是否需要住院治疗或是否需要门诊治疗的时候。”
虽然病例管理人员通常不是决定医疗必要性的唯一人员，但它是病例管理和RCM协同工作的实例链中的另一个环节。“有时病人可能是作为门诊病人来的，后来又转为住院病人。Endicott补充说，随着患者在整个过程中移动，有几个因素会影响病例管理和RCM之间必要的互动程度。她指出:“更复杂的病例需要病例管理人员和医生之间更多的互动，以确保患者的治疗计划得到适当的执行，从而使患者得到最高质量的护理。”
恩格尔说，每个人都能从精心构建的计划中受益，而不是把案例管理和RCM放在一起，简单地让它们合作。她说:“我认为，需要建立一个明确的协议，规定病例管理在哪里参与。”
Engle鼓励医疗保健组织制定政策来定义病例管理的角色，以及它在临床和财务方面的交叉点。这将明确案例管理的确切职责，并确定其与其他部门关系中的潜在差距。她说:“拥有最佳实践的医院都有一个非常明确的流程，即住院和门诊的病例管理涉及到哪里。”
记录审查
建立一个包括对记录进行彻底审查的过程，对于在病例管理和RCM之间建立强有力和主动的沟通流至关重要。由于大多数住院病人的入院都是基于诊断相关组(DRG)，罗宾逊说，确定分配给哪个工作DRG通常是由同时进行的审查员来完成的。随着案例管理和RCM更加紧密地协同工作，案例管理人员越来越多地参与到该过程中。
罗宾逊说:“如果案例经理担任CDI专家的角色，他们将分配该工作DRG或发起讨论，以明确应该分配哪个DRG。”然后，病例管理人员跟踪患者症状和诊断的进展。罗宾逊说，如果医生没有提供足够清楚的信息，那么病例管理员会根据需要询问他或她的具体原因。
Reidy说，记录审查——以及案例管理和RCM如何协同工作以确保文件满足两个群体的需求——不是你可以设置和忘记的东西。她说:“我们的大部分流程都发生了变化，因为在2010年下半年，我们实施了电子病历系统。”“(因此)，你必须审视自己过去做过的每件事，问问自己为什么那样做。这也是我们仍在不断完善的内容之一。”
确定医疗记录中的哪些点将被审查并不仅仅涉及病例管理和RCM。Endicott建议CDI和利用审查等其他职能也参与其中。她说:“(审查什么)并不是一个人说了算的。”“让了解收入周期的专家与案例管理人员合作，确定清单。”
这样的过程可以确保必要的信息在文件中呈现和说明。例如，承认订单是否在需要的位置?所有的并发症都有记录吗?图表中是否有正确的放行处理?恩迪科特说:“这是一种团队合作的方式。“不是只有一个部门在做这件事。”
记录审查的主动组件可能是案例管理和RCM的关键好处。恩格尔说:“我认为最重要的是防止停工的发生。而不是花费精力在出院后的拒绝和上诉上，两个小组的彻底审查可以帮助业务运作顺利进行。这对管理流程和医院的收入流都是有利的。“当他们同时进行记录审查时，他们真的要确保不会发生拒绝，”恩格尔解释说。
医疗需要和停留时间批准在这个等式中有什么影响?恩格尔说，她在担任审计员期间目睹的大多数否认都与医疗需要有关。“我认为病例管理在从一开始就确定医疗必要性方面发挥着巨大作用，”她说。“他们确保不会出现任何问题。它可以在后端防止这些否认。”
根据Engle的说法，当病人还在医院的时候，同时进行复查意味着更少的上诉和拒绝被触发。RCM团队经常关注需要更多资源和更长的停留时间的高利用率案例。恩格尔说:“作为一名病例管理人员，你必须在财务方面、更长的住院时间和更高的资源利用率与患者护理之间找到平衡。”
位置很重要
Everest说，在医疗需求和住院时间批准方面，城市环境通常有利于病例管理和RCM之间更高水平的主动合作。例如，俄克拉何马州一个大城市的客户预先授权每个帐户，因为从案例管理和RCM的角度来看，这都是有意义的。“他们确保对病人进行信用检查，因为他们是一家选择性手术机构，”他说。这一策略还使医院避免了为患者登记和准备手术等步骤，结果却发现患者无力支付费用。Everest说:“我们看到病例管理人员在治疗开始之前就参与到这一过程中来，这是一个积极主动的前期过程。”
美国农村社区医院市场的做法不同于城市设施。埃佛勒斯说，在农村地区，在附近执业的医生通常很少，所服务的患者通常是已知的数量。他解释说:“几乎可以肯定的是，我们知道这位医生要治疗什么样的病人，我们也很有可能知道他们的结果会是什么。”
工作安排
出院处置和最终诊断通常在早期就被了解。Everest说，在这些情况下，病例管理和RCM可能会以一种独特的方式协同工作。他说:“我们的一些客户选择，如果在美元方面不是一个显著的异常值，就吸收(成本)，而不是激怒当地社区。”
确定住院天数通常是罗宾逊在病例管理领域看到的一个功能。他说:“这曾经是旧的使用审查功能，但现在它在很大程度上被纳入了案例经理的角色。”
罗宾逊说，如果他们不能事先确定住院时间，有时他们“也有责任打电话给保险公司，看看病人是否被允许延长住院时间。”从长远来看，医疗必要性、住院时间批准和患者实际住院时间直接影响到底线。罗宾逊说:“收入周期确实对这些功能负有最终责任。
- Julie Knudson是西雅图的一名自由商业作家。
现实世界中的关系结构
一些案件管理部门向首席财务官或其他财务主管报告，但这种指挥系统似乎正在发生变化。
“总的来说，医院正在摆脱这种做法，因为他们希望将护理质量与财务部分分开，”史蒂文·l·罗宾逊(Steven L. Robinson)说，他是MS, PA, RN, CPUR, Maxim健康信息服务公司临床文件改进解决方案高级主管。他说，大多数病例管理小组在财务监督方面有很大的自主权，但无法回避这样一个事实，即金钱考虑和护理质量目标确实是相互关联的。
Robinson认为，形成一种通过首席运营官、首席医疗官甚至合规官进行案例管理报告的关系是一种更好的结构。beplay最新备用网站他指出:“这确实让财务和质量更加分离。”
——JK
