11月2017

图表难题:拼命寻求临床验证
作者:安吉·迪布尔，RHIT
郑重声明
第二十九卷第十一页

脓毒症、脑病、营养不良和急性肾衰竭是编码人员和临床文件改进(CDI)专家经常感到烦恼的诊断例子。

如果脓毒症的诊断是基于“技术上符合脓毒症标准”，因为尿路感染患者白细胞计数升高并发烧，那该怎么办?理论上，病人有四项败血症标准中的两项，对吧?如果提供者记录了一个健康的身体质量指数(BMI)和白蛋白为1.7的病人严重营养不良怎么办?当程序员或CDI专家在屏幕上看到这些场景时，他们可能会畏缩。

质疑提供者判断和临床验证之间的界限在哪里?付款人的审计和拒绝是如何影响这个等式的?如果病人的体重指数不低于16，支付方是否会否认每一个被编码为严重营养不良的病例?

这些情况并不罕见。在这些情况下，程序员和CDI专家向哪里寻求建议?谁拨打电话，CDI还是编码?如果这些部门意见不一致怎么办?

最后的决定
在所有编码和CDI程序中教授的基本规则是，提供者对建立诊断负有法律责任。提供者可以排除/排除诊断，说明它是确诊的、可能的、怀疑的等等。在编码指南中是否声明编码人员或CDI专家可以排除诊断或确定是否应该记录或存在遇到?

2017年ICD-10-CM编码和报告官方指南状态，“诊断代码的分配是基于提供者关于该条件存在的诊断声明。”提供者声明条件存在就足够了。代码分配不是基于提供者用来建立诊断的临床标准。”

该指南是否消除了对CDI/编码审查或对诊断的临床支持查询的需要?编码员和CDI专家应该像看待诊断的特异性一样看待指南。该指南指出，“代码分配不是基于提供者用于建立诊断的临床标准。”如果提供者记录了病情，那么他或她作为确定诊断的法律责任人提供了临床意见。换句话说，诊断XYZ是编码和报告的最终答案。

编码员不负责确定哪种版本的败血症标准是“检查”提供者诊断的临床准确性的最佳标准，也不负责确定是否应该对其进行编码。编码员有责任对合法建立和记录的诊断进行编码。

另一方面，有些人可能认为CDI专家可以根据临床标准决定医生记录的诊断是否应该编码。可以假设CDI专家除了编码知识外，对记录有更多的临床理解，可以同时确定是否需要查询记录的特异性或编码。

然而，“它是否应该被编码”的问题可能会造成一个困境。CDI专家和编码员都不能确定提供者合法记录的诊断不应该被编码，因为临床标准对付款人来说可能太弱，导致拒绝。

但是那些没有临床证明的文件呢?

查询时间
编码员和CDI专家可以通过做他们最擅长的事情来建立诊断的临床有效性:询问、指定、教育和倾听。

对于CDI专家来说，处理临床不支持的诊断的最佳选择是尽可能与提供者进行面对面的会议。如果有机会，CDI专家应该与尽可能多的提供者会面，简要地解释CDI的作用和查询的目的。这是一种理想的情况，建立临床支持查询可能偶尔发生，而不是认为它是质疑提供者的医疗决策。

当一个CDI专家写一个可能令人讨厌的问题“临床一致性”时，这个建议会被注意到吗?也许不是。然而，CDI专家可以放心地知道，查询只在必要时使用，而不是试图指出临床判断中的错误。

临床一致性查询陈述了有问题的诊断和记录的位置。此外，它还在记录中列出了进一步的相关信息，如实验室结果、成像研究结果、咨询文件以及它们的来源。

该查询礼貌地要求提供者提供支持该诊断的临床指标。这是医生的机会，使他或她的病例诊断，或在考虑相关的临床信息后，从记录，确定替代诊断可能提供一个更清晰的临床图片的病人。

经验教训
临床有效性的问题可以建立或考虑由提供者通过一个简洁的查询，要求详细的诊断。问题不在于那些看起来没有证据的诊断是否应该被编码。相反，问题是编码人员和CDI专家如何沟通对诊断的额外临床支持的需求，或帮助提供者确定记录的诊断是否真正代表了他们试图建立的临床图像。只要有可能，CDI专家应提供医学界认可的临床有效的标准。

如果提供者选择记录诊断，而CDI专家认为不是临床有效的?记住,官方编码指引状态，“诊断代码的分配是基于提供者关于该条件存在的诊断声明。”提供者声明条件存在就足够了。代码分配不是基于提供者用来建立诊断的临床标准。”

考虑到分配代码是在指导方针中指导的，它消除了来自CDI专家或编码员的大量压力。这不是由这些HIM专业人员来决定是否应该报告代码。相反，他们必须决定何时以及如何查询提供者，以获得官方编码指南规定的诊断的临床支持。

一旦CDI专家和编码人员意识到谁在法律上有责任确定诊断，谁在必要时负责澄清诊断，以及当HIM专业人员在官方指导方针的指导和支持下报告诊断时，角色和沟通就会变得更加清晰。

-安吉·迪布尔，RHIT，是威斯康星州沃特敦地区医疗中心的CDI专家。她作为CDI专家有五年多的经验，是AHIMA威斯康星州分会的热心志愿者。