11月2016

长得长，麻烦大
朱利安·谢弗著
郑重声明
第二十八卷第十一页

长时间的住院可能会破坏报销，使强有力的临床文件是必须的。

随着医院在各个角落精打细算，谁能承受每天损失数千美元的医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)认为的延长住院时间(LOS)的报销呢?哪些因素影响LOS，谁为任何给定的患者确定适当的LOS，以及临床文档改进(CDI)计划如何有效地监控这个问题?

根据专家的说法，这是一个多因素的问题，无法逃避关于文档的讨论。虽然许多人相信一个成功的CDI项目可以有所帮助，但这是一个CDI专家无法(也不应该)独自解决的问题。

一个复杂的问题
咨询委员会咨询和管理服务高级主管、注册护士、注册医学博士、CCDS的Jill Lindsey说:“随着今天对医院的需求不断增加，以及影响报销和处罚的质量措施，LOS是一个重大问题。”她指出，在有效证明LOS的合法性方面，文件可以发挥重要作用。

休伦咨询集团(Huron Consulting Group) CDI董事总经理Gerri Birg表示，另一方面也是如此。虽然文件可以用来解释必要的LOS，但有时它是患者住院时间过长的原因。她说:“医学上不必要的长时间停留是医疗保健中的一个大问题，其中许多困难源于不适当的文件。”

正如Birg所解释的那样，CMS在LOS中设置的参数要求医疗保健管理员将流程与专门的工作人员一起到位，以满足这些要求。在医疗必要性方面，病人的病情和所提供的护理是考虑的两个主要方面。

当然，对于任何给定的患者情况，确定什么是“合适的”LOS并不是一门完美的科学。MPA医疗保健解决方案临床结果高级副总裁Susan Nedza医学博士解释说:“如果不先知道合适的LOS应该是什么，就很难谈论过长的LOS。”“因此，问题是如何最好地为特定患者确定适当的住院时间。”

内德扎说，在试图预测患者入院前的适当LOS时，这一点尤其关键和棘手。他指出，这是一个不断变化的医疗保健系统中不断发展的问题。她说:“在以价值为基础的支付模式的新世界，这是一个关键问题，比如捆绑支付，其中包括术后护理费用。”“例如，一个肥胖的64岁胰岛素依赖型糖尿病患者很可能与一个健康的50岁接受膝关节置换术的患者有不同的合适的LOS。如果医院将重点放在平均LOS模型上，如果不考虑术后不良后果的风险，糖尿病患者可能会提前出院。”

虽然尼德扎说，这可能会节省住院费用，但可能出现的急诊科(ED)就诊、再入院和急性后护理期潜在的并发症会抵消这些节省，甚至可能最终使医院付出更多的代价。“健康患者的适当LOS可能比平均时间短。因此，在医院多呆一天对术后结果没有影响，但会消耗不必要的资源，”她解释说。

根据John a . Hoffstatter, PA-C, MS CIS, PCMH CCE，交付主任，CTG临床咨询服务，一些医院可能在识别高风险患者和导致住院时间较长的项目方面做得更好。但与此同时，他认为，在消除那些因素方面还没有取得重大进展，比如护理的社会决定因素和出院后的安置需求，这些因素是延长住院时间的主要原因。“因此，不幸的是，我不确定我们在总体上取得了多大的进展，”他说，并指出这些因素中有许多是多因素的，因此不适合简单的解决方案。

虽然LOS在任何规模的系统中都可能是一个问题，但Tammy Combs，注册护士，MSN, CCS, CCDS, CDIP, AHIMA HIM Practice Excellence的主任和首席护士规划师说，具有复杂患者需求的大型组织通常风险更高，因为对患者群体有更大的护理需求。

医院的位置也起着重要作用。Hoffstatter说:“与其他问题较少的医院相比，服务于具有更大社会决定因素的人群的医院将面临更大的斗争和对资源的需求。”他指出，经济、教育、生活方式、稳定性和环境因素都可能影响医院的患者人数，从而影响LOS。

“延长LOS的主要原因包括合并症、并发症和出院位置/环境需求，”他补充说。“病人在医院呆的时间越长，风险就越高。长期住院导致更多地暴露于潜在的耐药病原体，有可能出现药物和操作错误，以及合并症并发症。”

林赛简洁地说明了医院的病人人数——以及los——是如何在一定程度上由医院的位置决定的。“考虑一下这个(理论上的):你在比佛利山庄有一家医院，在奥克兰市中心有另一家医院。你认为哪一个会停留更长的时间?当然是奥克兰。为什么?因为它的人口，”她说。

因为奥克兰可能有更多的无家可归者，他们有营养不良、吸毒成瘾和/或心理状况(其中许多可能已经有一段时间没有得到治疗)等综合问题，所以可能需要更多的过度检查，从而导致更长的LOS。她说:“对于那些没有保险，没有安全的地方可以出院的病人来说，出院也要困难得多。”她指出，缺乏资源以及各种出院计划考虑因素也可能导致长期住院。

从CDI开始，然后是文档
根据Combs的说法，许多组织已经实施了一些措施来解决延长住院时间的问题，这些措施可以在入院的同时确定与每个诊断相关组(DRG)相关的几何平均LOS (GMLOS)。她解释说，考虑到并发症和合并症(cc)或主要cc (mcs)可能会增加许多DRGs的相对体重和GMLOS。

库姆斯说，CDI专业人士正处于解决这个问题的特别合适的位置。她说:“病例管理员审查医疗需要和出院计划的记录，而CDI专业人员审查高质量的临床文件。”“许多CDI项目在治疗的同时审查患者记录，并为患者的病例分配有效的诊断代码和drg。如果CDI项目可以与病例管理人员共享指定的drg，他们就可以开始确定患者的适当需求。

她继续说:“比如说，一个病人已经住院5天了，而工作DRG的GMLOS只有3天。”“CDI专业人员可以查看cc和/或mcc的记录，以帮助识别和准确识别患者仍在医院的原因。”

CDI专家发现的问题往往可以通过更好的文档来解决。“很多时候，文件的不准确是由于缺乏诊断的特异性，”库姆斯说。“例如，住院患者的典型诊断是充血性心力衰竭(CHF)。“如果医生只记录CHF而不记录CHF的类型，则不符合CC的要求。然而，如果他们在记录中添加了类型(收缩期或舒张期)，则可以确定为CC。如果CHF患者有疾病恶化，并且记录了恶化和类型，则可以确定为MCC。”

此外，Hoffstatter说，具体的“假定”行为和/或诊断并不总是被记录下来，这就产生了另一个令人担忧的领域。他说:“在文件方面，许多‘可以理解的’或‘显而易见的’条件没有明确记录，这可能导致拒签或对停留时间的估计出现偏差。”常见的项目包括术后并发症(未记录，但诊断时假定)、贫血(需要输血)或电解质紊乱。通过记录行动或治疗，很多时候假设诊断是已知的，并不总是明确记录。针对意外结果或并发症所采取措施的文件一致性也应定期记录。”

相反，当提供者获得最具体的主要诊断以及所有次要诊断(包括慢性疾病)时，它可以更准确地将患者的复杂性转化为代码，Jennifer Eaton，注册护士，MSN, CCDS, Enjoin住院患者CDI主任说。

林赛对此表示赞同，她指出，只关注患者的急性病情可能会在不知不觉中扭曲LOS的估计。她说:“记录慢性病同样重要，因为它们大多符合报告继发性疾病的要求。”“慢性病通常是那些可能影响DRG并增加LOS的疾病。”

事实上，霍夫施塔特说，通过使用文件来更好地讲述病人的故事，医院将处于更有利的地位。他说:“病历不仅应该记录重要的诊断、治疗和行动，还应该记录辅助活动和计划。”“为了最大限度地提高收入报销，CDI往往把重点放在文件上，但它也应该包括适当的跨学科沟通。”

例如，以出院计划的协调为例，这一领域可能导致住院时间延迟或延长。Hoffstatter解释说:“对于高风险患者，多学科团队的参与可能会很快变得复杂，提供者之间以及外部资源之间的协调对于有效的出院计划至关重要。”“有效的出院计划有助于消除延长的住院时间。在护理早期确定这些对话的必要性，并提供一致和定期的文件，将有助于多学科护理团队更有效，消除不必要的出院延误。”

积极主动的方法
为了最好地监控这个问题，Combs说，组织可以实施几个流程来检测他们的LOS指标，包括对类似组织的基准，在同时住院期间分配工作drg，并在入院早期开始出院计划。

Nedza说，对临床风险的深刻理解使提供者能够预测特定程序和患者的适当LOS，他指出，这可以为接受选择性和紧急手术的患者完成。关键是为所有患者确定可预测的经风险调整的LOS。

但比具体步骤更重要的是时机。“组织需要积极主动地监测高风险患者，并确定最佳实践标准和方案，”Hoffstatter说。“你可以追溯过去，但要想改变现状，你需要在这些患者入院时制定相应的流程。”

为此，他反映了库姆斯的主张，即出院计划应该从入院时就开始，并在整个住院期间都在员工的脑海中，而不仅仅是最后几天。“与整个护理团队的沟通需要经常进行，并适当地记录下来，这样谁在等待什么，谁负责释放的哪个方面，就不会含糊不清，”Hoffstatter说。“文档的一致性是遵循最佳实践的关键。”

此外，林赛表示，等待申请被拒不仅更难以逆转，而且耗时更大。跟踪和趋势LOS可以帮助在前端避免这种情况。

伊顿表示，通过MS-DRG、供应商或专业小组对LOS数据进行趋势分析，组织可以确定实际和预期LOS之间差异最大的领域。她说:“通过积极主动和促进数据透明度，组织可以通过促进内部对LOS差异的认识，找到问题的根本原因，最后制定项目计划来解决机会，并确保持续监控改进工作，从而领先于拒绝曲线。”

根据Birg的说法，最终目标应该是建立一个适当的流程，从一开始就防止索赔拒绝的发生。她说:“我们的目标是通过在整个护理团队中实时并发地查看患者数据，彻底摆脱回顾性模型和流程。”“我们的许多客户和合作伙伴正在将LOS问题拉到并发端，并制定流程来管理它们，这样他们就不会遇到拒绝，并且当它们确实发生时，他们的组织已经准备好有效地处理这些例外情况。

“秘诀是有良好的流程，同时确定患者的问题——患者的住院时间是多长，以及你将如何在他们住院期间管理护理——这样你就不会看到后来的否认。”

CDI之外
尽管伊顿表示，CDI程序可以在LOS优化中发挥不可或缺的作用，但她指出，CDI程序并不是游戏中的唯一参与者。“在某些层面上与案例管理(CM)和利用管理(UM)合作是关键，”她说。“CDI项目可以提供有价值的信息，可以帮助CM/UM优先考虑和预测LOS挑战:并发的MS-DRG和相关的GMLOS。但我们也知道同时发生的MS-DRG会在病人的整个住院期间发生变化。通过与CDI合作，CM/UM将实现基于当前文档的准确、每日预期LOS快照的好处。”

同样，Eaton表示，CDI团队在供应商的帮助下，可以通过MS-DRG优化对预期的LOS产生直接影响。她说:“通过了解组织中常见的文件差距和查询机会，CDI专家可以查询和教育提供者在医疗记录中需要额外的特异性，从而更准确地捕获慢性和急性疾病，从而可以为患者提供更准确的MS-DRG和相关的GMLOS。”

Hoffstatter对此表示同意，他指出，在供应商之间持续应用的文件完备的程序对于有效的LOS管理至关重要。他说:“让临床、财务和护理团队的每个人都对治疗和文件的期望保持一致，将有助于消除许多差异和异常值，这些差异和异常值往往是导致住院时间延长的原因。”“一致的文档有助于有效的沟通。”

休伦咨询集团鼓励CDI专家成为“医疗记录的管理者”，以便掌握文档和LOS。“在CDI专家的审查中，医疗必要性不应该受到质疑，应该通过与病例管理人员和所有相关临床医生合作来证明这一点，”Birg说。“如果你有一个病人，不确定他们是否满足医疗需求，你应该有一个系统来尽早发现这一差距。如果你不这样做，你就必须和医生谈谈，撤销入院决定，或者看看他们是否应该接受观察。”

ED是如何影响LOS的呢?根据Birg的说法，任何全面的CDI计划都应该从这里开始。“急诊科在满足医疗需求方面可能会遇到麻烦，”她解释说。“当病人在急诊科时，他们很可能处于急性状态，并将成为住院病人。所有的诊断都需要记录下来，这样才能转移给医生。急诊科的CDI已经成为最好地确保整个护理团队都在关注全面连续护理的一种方式。”

内德扎是一名经过委员会认证的急诊医生和信息学家，根据他的说法，如果不解决处置问题，医院就无法解决LOS问题。她说:“我经常相信我可以预测哪些病人需要延长治疗时间。”“不幸的是，这通常是基于对出院后不良后果风险的有限了解。新开发的模型支持适当的急诊科处置，包括风险因素，如“病人独自生活吗?”“对于识别出那些结果不佳或出院后需要住院治疗的人更敏感。”但这指出了许多政策制定者难以接受的一个事实。”

尼德扎认为，当急诊导致病人再次入院时，这并不一定是急诊科工作人员的错——对病人来说，安置在家可能并不安全。她说:“急诊科是连续护理的一个重要场所，在这里及早发现问题、紧急诊断和治疗可以节省资金，并防止长期的不良事件。”“对于开始强制参与CMS和私人付款人替代支付模式的医院，适当的LOS和适当的处置将决定成功。”

虽然许多CDI部门经常人手不足，林赛说，在急诊科有一个CDI专家可以减少任何LOS问题。她说:“让CDI到急诊科来，或者指派一名CDI专家住在急诊科，将是朝着正确方向迈出的令人难以置信的一步，因为CDI将在关键的最初几个小时在场，并能够帮助捕捉准确的文件，以充分代表患者的病情。”

沟通与一致性
虽然许多医疗机构资金紧张，但Birg认为CDI是一项值得投资的投资，特别是当它用于解决长期的LOS时。她说:“分配员工来担任这些角色，并确保你有足够的员工来满足CMS设定的参数，这可能是一项挑战。”“CDI需要高度关注和高技能，让个人了解需要实施的方法。但是，如果能够保持这种专注，就可以消除与拒绝相关的返工和麻烦，并且专职人员也可以收回成本。”

Combs说，通过实施CDI项目，组织可以确信他们的临床文件将真实地反映所提供的护理。她说:“这不仅有助于解决对居留时间长短的担忧，还有助于准确的质量评分、适当的报销，而且在很多情况下，还能降低拒签率。”

不过，伊顿说，责任不应该只落在CDI的肩上。她说:“CDI无法独自解决LOS面临的挑战。”与大多数挑战一样，LOS优化最好从合作的角度来解决。数据的准确性和透明度以及为医生创造一种意识是关键。组织领导还应制定与参与LOS改进工作有关的明确期望。”

跨部门沟通和一致性是关键，Hoffstatter说。“CDI必须将编码、合规、临床、财务和其他辅助护理团队成员聚集在一起。beplay最新备用网站每个学科之间保持一致性很重要，每个学科都需要了解其他领域和角色，”他表示。

事实上，正是由于缺乏合作，导致了许多CDI计划的失败。Hoffstatter说:“最成功的CDI项目已经能够弥合这一差距，这样，服务提供者就能理解他们如何完成工作的编码世界，以及他们需要哪些关键文档，而编码人员也能理解服务提供者的思维方式，以及他们如何对待患者护理。”“理解的差距越小，你的组织在CDI方面的努力就会越好。”

- Juliann Schaeffer是宾夕法尼亚州阿尔伯蒂斯的自由撰稿人和编辑。