11月2015

自动化加速收益周期
杰伊·戴迪
郑重声明
第二十七卷第十一页

关于医院如何加快付款人的报销速度,有很多建议。整个出版物和网站都致力于收入周期的最佳实践,从如何培训员工提交更多索赔到如何更好地管理多个付款人合同。

这些建议中明显缺少的是解决最耗时工作的工具:索赔状态跟踪。

医院已经明白提交清洁索赔的重要性。他们很好地利用了最佳实践和软件来审查和编辑提交前的索赔要求。但是,即使医疗服务提供者尽了最大的努力,超过5%的索赔(对一般医院来说相当于数百万美元)在第一次通过时也不会得到支付或用于患者责任。此外,付款人解决棘手索赔所需的时间也各不相同——从14天到60天不等。

纳税人使用自动裁决有助于解决问题,但并没有解决问题。根据美国健康保险计划的数据,付款人自动裁决的总体比率远低于80%,这意味着许多索赔仍然需要耗时的人工干预。

为了帮助加快付款速度,表现最好的医院后台部门让他们的团队识别和纠正风险最高的索赔。围绕团队成员的专业知识建立和管理的工作队列,关注的是最高的收入。面临的挑战是迅速确定哪些索赔需要医院有限资源的关注。

这是一个艰巨的任务。医院平均每个月要处理数以万计的索赔。由于没有办法提前知道哪些索赔会顺利进行,哪些还需要进一步的工作,工作人员每天都要登录各个付款人的网站,或者打电话给付款人,看看索赔状态数据是否已经发布。即使是最大的综合交付网络也面临着聘请足够的专业人员将这种高度手动的过程扩展到全面和及时的索赔状态程序的挑战。此外,索赔状态跟踪的需求意味着索赔专家经常从诸如补救之类的高价值任务中抽调出来,以检查索赔状态。这是对资源的不合理利用,因为每个索赔的后续处理可能需要长达15分钟的时间。

标准方法的问题
根据目前的最佳做法,供应商在索赔状态跟踪方面仅限于四种基本行动方案,其中没有一种具有成本效益。让我们来看看这些标准方法各自面临的挑战:

•等待付款人回应采取行动。为了使索赔保持活跃,并最大限度地提高全额支付的可能性,需要在30天之前了解他们的状态。每个提供商都认识到,账户的年龄与裁决索赔的难度之间存在直接关联。简而言之,等待付款人提供这些信息并不符合提供者的最佳利益。此外,即使付款人在30天内发出拒绝通知,原因往往不清楚,进一步推迟了支付索赔的机会。

•扩充员工。指派额外的工作人员不断打电话给付款人检查状态的主要问题是,没有办法确定这些宝贵的资源是否在追查已经批准的索赔。员工花一半以上的时间跟进已批准的索赔并不罕见,这是对后台员工的不合理利用,他们本可以专注于修复问题账户。

•外包。在这个问题上投入额外的人力可能会减轻内部资源的负担,但这并不能消除对预定付款的索赔进行昂贵的后续处理。这种选择让医疗服务提供者支付给第三方,让其对所有索赔进行全面追踪,而不是只关注例外情况。只有当第三方拥有可以简化流程的付款人数据的独家访问权时,外包才具有成本效益。

•依赖EDI 277索赔状态交易。在提供者和支付者之间建立电子信息交换的目的是大大加快关于索赔状态和其他问题的沟通。当提供者发送关于索赔状态的查询(称为276事务)时,响应称为277事务。然而,277回复通常不解释拒绝的原因,只解释它是被拒绝还是被批准。这意味着获得报酬的过程还远未结束。

自动索赔状态跟踪
为了寻找更好的解决方案,许多医院业务办公室正在放弃人工和外包索赔状态跟踪。相反,他们开始利用业务流程自动化工具来获取索赔状态。

这种新方法借鉴了其他行业的一种称为基于异常的工作流的策略,利用自动化的“网络机器人”,可以在供应商收到付款人网站上的详细索赔状态数据之前几周查询和检索这些数据。返回的信息可以自动标准化并填充到提供者的索赔工作流系统中。

新的自动化流程的美妙之处在于,它们有效地从后台工作队列中删除了已批准的索赔,立即消除了对绝大多数索赔进行跟踪的需要。这本身就标志着生产力的重大飞跃。但是自动化更进一步,它简化了纠正被拒绝的索赔要求以准备重新提交的过程。这是因为在付款人网站上搜索索赔数据的网络机器人会返回拒绝理由的详细解释,而不是从电子数据交换中收到的模糊或通用的回复,后者需要额外的研究或与付款人进行后续调查。

为了进一步简化流程,标记为拒绝的索赔被路由到适当的工作列表,该工作列表可以根据每个设施的工作流程进行定制。此功能允许提供商分配在特定领域具有技能的工作人员只处理他们有经验处理的索赔。通过最好地利用工作人员的专门知识,整个过程变得更有效率。

自动化索赔状态跟踪有可能比理论上的手动最佳实践更快、更明显地改变医院业务办公室。当然,这并不是说最佳实践没有一席之地。它们确实如此,而且它们将继续为供应商增加价值。但有远见的医疗机构正在确保这些实践——以及他们的员工——得到自动化工具和技术的支持,这些工具和技术可以将他们提升到一个新的水平。

- Jay Deady, it领导者,产品远见者和创新者超过25年,是收入周期服务公司Recondo的首席执行官。