11月2014

Ch-Ch-Ch-Changes
Selena Chavis著
郑重声明
第二十六卷第十一页

获得更多的医疗记录意味着更多的病人要求修改。他将如何面对压力?

医疗保健正在以前所未有的速度经历重大的范式转变，传统角色让位给新的思维方式。例如，以患者为中心的护理已成为许多医疗保健组织的首要任务。由于设计更好的基础设施和工作流程支持向承担风险的报销结构的过渡，因此对严密的患者参与策略的需求对于提高绩效至关重要。

越来越多的行业研究支持这一转变，指出当消费者与他们合作时，他们的人群更健康，患者更快乐，成本更低。“各种各样的研究都表明，当病人参与护理时，他们会有更好的结果，”Kristin Bumroongchart说，他是RHIA, CHPS，圣地亚哥Sharp Rees-Stealy医疗中心(SRSMC)的HIM经理。

提高患者参与度的一个关键因素是增加电子病历的访问，Bumroongchart说，这可以让患者从概念上了解他们的护理的更广泛的情况，并识别潜在的错误。她说:“如果他们看到的是刚刚发生的事情的记录，他们更有可能带着问题去找医生。”

Jane Duckert, MA, RHIA，威斯康星大学医院和诊所(UWHC)的HIM主任，正在推动患者有更多的机会访问文件，因为“这将消除一些神秘感，并确保记录中的信息更加准确。”

许多专家一致认为，通过门户网站和其他媒介获得电子病历将导致患者以前所未有的方式仔细检查他们的数据。虽然电子病历在推动医疗行业向更加协调、协作的方向发展方面有着巨大的希望，但当出现错误和需要修改时，它们也会带来严重的并发症。

Duckert与IOD公司合作，在UWHC提供信息发布(ROI)服务，他指出，当引入不正确的数据时，电子病历通常会立即用该信息填充患者记录的许多领域。当数据在系统之间共享时，错误的扩散就会加剧。当问题被发现时，许多作者可能需要对一些注释进行修改。

克里斯汀·威廉姆斯(RHIA)是UWHC的转录和记录质量经理，她回忆起一起事件，文件显示急诊科的一名病人卷入了一场不戴头盔的摩托车事故。最终，错误的细节通过电子病历工具被整合到80个不同的笔记中，由35个不同的提供者完成。当后来发现这个错误影响了病人的报销时，他负责查找和协调所有80张票据的修改。

更复杂的是，修改电子病历中的错误并不是一件容易的事，很多人在设计时都没有充分解决这个问题。法律研究教授、信息技术与争议解决中心(Center for Information Technology and Dispute Resolution)主任卡什(Ethan Katsh)说，这是一个需要尽早解决的问题。“用于医疗记录的软件需要包含纠正错误的功能，”他指出。“我不想过分简化这个挑战，但我认为到目前为止，供应商和开发商在很大程度上忽略了这个问题。”

渴望贡献的患者
Katsh最近参加了“证明患者反馈在提高医疗记录准确性方面的有效性”，这是一项由联邦政府资助的研究，揭示了几个关键发现，包括以下几点:

•患者认为提供药物数据反馈有很多好处，并且渴望这样做。

•患者可以通过在线反馈系统提供有用和准确的信息。

•处理患者反馈将需要软件和人工裁决。

•软件可以促进访问和修改HIPAA的目标。

患者不仅表示他们渴望提供意见，还列举了许多修改病历的理由。“有很多错误，”卡什说。“没有人质疑药物清单存在问题这一事实，但人们发现了更严重的错误。”

作为更大规模研究的一部分，Geisinger卫生系统进行了一项试点，鼓励患者在办公室就诊前就他们的电子病历药物清单提供反馈。在完成的表格中，高达89%的患者要求更改他们的用药记录。在与患者进行电话咨询后，药剂师接受了67%的更新要求;51%的改变是在无法接触到病人的情况下做出的。

威廉姆斯说，随着患者对医疗记录的访问不断改善，修改要求的数量也在增加。在过去的三到五年里，西威尔士大学的人力资源管理部门平均每周收到一到两份修改请求，而现在则是六到十份。“大多数都很简单，”她承认，“但每周会有一两件很复杂。”

虽然SRSMC正在经历修改请求的逐渐增加，但Bumroongchart预计，一旦该组织开始在患者记录中开放笔记，总数将出现重大飞跃。她说:“自从我们开放了病人门户网站，就有了更多的活动。”她补充说，该部门目前每月收到一到四个请求。“(一旦患者更多地参与进来)修改将更容易，因为错误将被更快地发现。我们总是鼓励患者和医生在进入正式的修改请求程序之前做出改变。”

EHR的复杂性
电子病历对错误管理提出了明显的挑战，因为它们可以将信息拉到多个位置，供多个提供者查看。加剧这一挑战的事实是，历史上电子病历的设计方式并没有使用户方便地调整数据。

卡什是一名非执业律师，也是一名作家，他在eBay目前的解决方案试点项目中发挥了重要作用。卡什说，医疗保健和在线拍卖的修正过程有明显的不同。他表示:“纠正健康记录中的错误比帮助消费者解决eBay内部的纠纷要复杂得多。”他指出，实际上，修改纸质医疗记录可能更容易。

改善电子病历更正流程的一个重大障碍是，许多电子病历系统在发现错误时直接让患者打电话给医生，而不是提供提出修改请求的流程。他表示:“在这种情况下，跟进的可能性不大。”“你需要设计可能会被使用的功能。”

Katsh说，未来的问题是:该行业如何设计一个系统，直接从患者那里获取信息，并对他们的记录进行适当的修改?“供应商必须认真对待这一点，”他指出。“这是一个潜在的虐待健康风险问题。”

他的工作流程难题
AHIMA总裁Cassi Birnbaum (MS、RHIA、FAHIMA、CPHQ、Peak Health Solutions HIM和咨询服务高级副总裁)表示，随着越来越多的患者使用电子数据，在早期纠正不准确或有问题的记录的需求越来越大。虽然这为患者护理带来了明显的好处，但它也为HIM部门带来了工作流程问题。

“当然，随着电子病历和患者门户网站的引入，要求记录和修改的请求有所增加，”她说。“突然之间，一切都在显微镜下。病人在保持诚实和保持记录高度诚信方面发挥着巨大作用。”

专家们一致认为，更多的病人接触病历有利于护理。然而，它需要在医疗卫生系统内建立新的工作流程和流程，以弥补患者的更多参与。伯恩鲍姆说:“他的角色在他们如何管理信息发布和获取患者信息方面已经发生了变化。”“掌握完整的信息至关重要。底线是用于护理决策的信息必须准确、完整和可靠。”

高级管理人员的首要任务是确保有一个强有力的程序来处理修订问题，并确保工作人员在系统如何工作方面得到充分的培训。伯恩鲍姆指出:“根据法律规定，我们必须遵守时间限制。“医疗卫生专业人员必须清楚地了解这一过程，这样他们才能教育和告知医生，并有效地与患者沟通。”

威廉姆斯说，有30天和60天的时间来记录修正案。如果这个过程超过60天，组织必须申请30天的延期。在UWHC，寻求更正档案的患者会立即被转介给他。该部门负责整个过程，从头到尾与临床人员和患者关系部门合作，作为主要联系人。从本质上讲，HIM成为了医院和病人之间的联络人，减轻了提供者的压力，他们可以专注于病人的护理。

威廉姆斯解释说:“我们发送患者需要填写的文件，我们与相关提供者协调，并将他们的反应反馈给患者。”“如果修改被批准，提供者将进行更改，我们将以书面形式通知患者修改后的记录。如果被拒绝，我们会回复，病人可以写一份不同意的声明，记录在病历中。”

从工作流程的角度来看，Bumroongchart表示，一个简单的修改请求至少需要两个小时来处理，而复杂的情况需要更长的时间。由于修订要求不断增加，她正在考虑如何更好地将有限的资源分配给这一不断发展的领域。

随着患者获得更多的电子访问他们的记录，Bumroongchart认为，可能没有必要在ROI功能上投入那么多时间。她说:“一旦我们过渡到开放式笔记，我计划从ROI员工中培训一些人来承担修改任务。”

威廉姆斯认为，修正职能最终将迫使司法部寻求额外的资源，尤其是在案件变得更加复杂的情况下。她解释说:“医疗服务提供者越来越意识到这一点，并密切关注他们批准和拒绝的内容。”她补充说，在允许对患者记录进行修改之前，许多人正在考虑更广泛的法律后果。

在一个案例中，一名患者要求进行涉及两名医生的修改。一方同意改变，另一方则对其有效性提出质疑。“这变得相当复杂，”威廉姆斯回忆道。“我们考虑了法律和风险，以确保我们始终如一地向患者提供信息。这不仅需要我们部门的额外时间和资源，也需要供应商的额外资源。”

根据Duckert的说法，除了资源调整之外，修改请求的增加还需要新的技能，包括客户服务和更高的技术专业知识，以满足HIM专业人员的需求。“我们部门非常以客户为导向，”她说。“我们是患者的倡导者，帮助他们应对复杂的健康记录法，但这确实需要一些培训和更高的舒适度，让员工在遇到阻力时能够轻松地挑战医生。”

在UWHC, HIM矫正专家正在与提供者合作，以更好地掌握整个过程。威廉姆斯说:“这不仅仅是处理修改，而是与供应商合作，如何准确地进行修改。”“我们从头到尾与供应商合作。这需要他成为电子病历工作原理方面的技术专家。”

威廉姆斯说，在2008年完成了从纸质病历的过渡后，UWHC在很大程度上已经适应了电子病历的环境，并指出，这种转变需要对HIM进行大量关于如何使用电子病历的培训。她说:“我们的一些员工参加了电子病历供应商的培训项目，以获得某些应用程序的认证。”“我们与信息系统部门密切合作，构建、测试和验证不同的功能。技能组合显然变得更加技术化了。”

更多的病人参与对他来说意味着更复杂的问题。例如，威廉姆斯注意到越来越多的患者出于报销目的或个人原因要求更改诊断。她指出:“我们看到患者在分歧过程中扮演了更积极的角色。”

Bumroongchart认为，医生教育可能有助于减少不必要的修改请求，这些请求更多是由混淆引起的，而不是实际的错误。“医生不习惯用病人能理解的方式记录，”她说。“如果他们在记录中解释得很好，或者以病人能理解的方式解释，我们就能把问题降到最低。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。