11月2014

MU已经灰飞烟灭?
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第二十六卷第十一页

最近,“现金换电子病历”计划受到了猛烈抨击。

当医疗保险和医疗补助的电子健康档案激励计划首次公布时,被视为最终将国家医疗保健系统转变为HIT强国的催化剂。有了数十亿美元的资金,医院和医生们很快就加入了有意义使用(MU)计划。

根据医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的数据,在该项目的第一年,截至2012年6月30日,超过57,800名符合条件的专业人员和830家医院成功地证明了第一阶段MU。然而,当第二阶段的标准被宣布的时候,这朵玫瑰已经不再绽放了。

美国医学协会(AMA)主席Robert M. Wah医学博士说:“2009年的HITECH法案规定了医疗保健的三个方面,这些方面应该得到技术的支持:电子药物处方、数据交换和质量报告。”“它应该支持使用可互操作的技术,促进提供者之间和护理环境之间的相关信息交换。但不幸的是,这一使命正迷失在一连串无关紧要的要求中,让那些看到利用技术协调护理价值的医生感到沮丧。”

华说,美国医学协会继续呼吁联邦政府“将注意力重新集中在HITECH法案的最初目标上,并利用第三阶段作为一个机会,减少目前项目中过度规定的要求”,并不是唯一批评MU项目的人。在整个行业,即使是坚定的支持者也开始质疑许多供应商继续参与是否可行。

医疗信息管理高管学院(CHIME)总裁兼首席执行官、首席信息官、首席信息官拉塞尔·p·布兰泽尔(Russell P. Branzell)表示,时间和复杂性是MU偏离其预期路径的主要原因——这在过渡到第二阶段的颠簸中变得尤为明显——他将这一过程描述为试图在基础还没有牢固之前搬进房子。

他说:“我们已经到了需要过渡到第二阶段的地步,但没有一个顺利的过程来确保地基已经有效地固化,或者水泥已经准备好建造房子的其余部分。”“这个项目给医疗服务提供者带来了非常沉重的负担,而且它并没有以一种有意义的方式被纳入到对医生来说很重要的事情上。”

布兰泽尔很快指出,该计划只完成了第一个阶段,接下来将会有三个越来越复杂的阶段。事后看来,他表示,整个MU过程本应持续10至15年。然而,在经济危机时期,议员们过于专注于快速通过HITECH法案,而没有寻求行业的投入。因此,时间表被压缩了,让行业“等待我们房子地基上的水泥变硬”。我们已经准备好搬进去了,卡车正沿着街道开过来,但我们只有一大块水泥,”布兰泽尔说。

参议员约翰·图恩(共和党- sd)也认为,大学效率低下的主要责任在于仓促行事,他指出,该计划“诞生于2009年‘准备就绪’的刺激心态,当时各机构都专注于尽快获得联邦资金。”因此,这个项目一直缺乏长期的战略规划。”

刺激心态也可能给供应商带来了不公平的优势,图恩说:“他们通常在与供应商的关系中占据上风,必须认真考虑确保供应商在这个项目中负责任。”

为此,2015财年劳工-卫生与健康服务部-教育拨款法案包含了有关取消供应商认证的条款。

野心太大,规定太多
从设计上讲,MU是一个雄心勃勃的项目。然而,许多人指出,自从引入第二阶段以来,支持者的态度发生了转变,这表明第二阶段的目标过于远大,时间表过于不切实际。Wah说,虽然MU已经导致医院和医疗办公室的EHR实施显著增加,但它忽略了重要的东西:捕获、交换和识别关键数据,如实验室值、药物、过敏和诊断报告。

他说:“美国医学协会完全支持使用HIT来降低医疗成本和改善医疗保健。”“然而,从一开始,美国医学协会就要求一套有限的要求,只关注数据收集和交换的最重要方面。……MU的目标是本末倒置,试图同时兼顾医学的太多方面。”

结果,尽管有一个良好的开端,但MU已经偏离了轨道,迫使供应商重新考虑他们的参与。CMS数据显示,截至8月1日,有322家医院在2013年10月开始的2014报告年度进行了认证。其中只有78人进入第二阶段。此外,在1月1日开始的2014年报告期内,5,365名医生和其他符合条件的专业人员(EPs)中,只有1,898人证明了第二阶段。

这些数字只是4993家符合条件的医院和537600名注册参与mu的ep的一小部分——这一急剧下降表明问题是自己造成的,但不是致命的,Bruce Eckert说,Beacon Partners战略服务的全国实践主管。他说:“在过去几年里,美国普通医疗机构的临床自动化水平显著提高。”“就在几年前,计算机化的医嘱输入还相对罕见,现在很少有医院或医疗机构不使用它,所以我认为MU在促进医疗保健技术的使用方面做了很多工作。它需要中途修正吗?当然,但大多数问题都是自己造成的,主要是给供应商的2014年cehrt(认证的EHR技术)的交货时间不足。在我看来,第一阶段相当成功;事实证明,2014年CEHRT和MU 2的结合在太短的时间内具有太大的挑战性。”

一个重要的争论点是第二阶段的规定性,特别是其围绕两个标准的要求:在线查看、下载和传输(VDT),以及护理总结/护理过渡。第一阶段要求在报告期内为50%的患者提供VDT服务,而第二阶段要求5%的患者实际使用该功能。

华说,问题在于“许多患者对获取他们的信息的需求或愿望有限。医生们现在被一个完全超出他们控制的MU指标所束缚。有些医生的病人群体使用电脑或互联网的机会有限,他们发现很难达到5%的门槛。其他人则担心,他们的办公室工作人员花了更多时间指导患者如何注册和访问复杂的患者门户网站,占用了他们本可以用于解决医疗需求的时间。”

第一阶段还要求门诊医生和医院为超过50%的转诊和转诊提供护理记录摘要。在第二阶段,他们必须使用CEHRT或通过健康信息交换(HIEs)以电子方式完成10%以上的这些转换,这两种方法的实施成本都很高。此外,由于HIE连接有限,默认情况下,大多数供应商只能通过EHR使用直接协议。

“问题是,总的来说,他们让供应商使用直接协议。它要求摘要的接收者有一个Direct [Protocol]地址。Impact Advisors的高级顾问杰森·福廷(Jason Fortin)表示:“要建立这样的机构并不容易。”他补充说,这尤其成问题,因为过渡伙伴主要是长期护理机构或康复机构,不受MU的约束。

“他们最终可能会建立联系,但可能需要一些说服力,”他说,并指出10%是“一个很高的门槛”。如果人们看一下该措施的所有要求,就会发现它是非常规范的。供应商们真的很难满足这个要求。”

此外,华说,MU是一个全有或全无的项目,缺少一项措施意味着参与的供应商失去了动力,并面临处罚。“我们一再要求政府提供急需的灵活性,这样医生就可以继续参与,而不必承担过多的负担,也不必担心错过一项措施的一小部分。我们要求75%的通过率才能获得奖励,50%的通过率才能避免处罚。”

虽然许多业内人士都认为MU过于雄心勃勃,时间表过于激进,方法过于严格,但这并不是一个普遍的观点。尽管埃克特承认在完成密歇根大学的最后期限方面存在问题,但他不认为这个项目过于严格或“一刀切”。他说,MU设定的标准化和最低自动化水平“对我们的行业非常有帮助”。“如果没有这样的水平集,我认为像CCD(护理连续性文件)和Direct(协议)这样的东西不可能获得任何关注。”

Eckert说,那些只做了最少必要的验证的组织很可能会发现自己陷入麻烦,因为“他们没有充分地将技术与流程集成在一起。他们现在解决这个问题还为时不晚,但他们可能需要将流程优化作为目标,而不是(确保)剩余的美元。”

哈工大的思想领袖和倡导者C. Peter Waegemann也认为哈工大没有越界。事实上,他说这个项目做得还不够。“然而,我理解许多医生的沮丧,他们不得不处理用户不友好和繁琐的系统,”他说。“我能理解医院正在努力进行系统调整,我也支持那些发现MU只提供部分公开、透明的护理数据和护理过程中的决策的患者。”

扼杀创新?
MU失败的地方是“在实现更高效率和改进文件的目标方面,它没有解决金融系统的全面改革问题。”此外,它没有充分要求互操作性,甚至忽略了增强以前的一些工作。”“MU被几个强大的利益相关者所束缚,包括HIT行业、专业组织和一个过时的主导标准组织。此外,EHR认证过程是没有根据的,并且被用来将新公司和新想法排除在医疗IT领域之外。”

他说,认证过程支持成熟的供应商组织,同时扼杀创新。特别是,它没有充分重视数字诊断和护理功能,忽视了社交媒体的潜力,也没有解决护理孤岛的问题。

“与医疗保健提供的机会和需求相比,MU的步骤太小了,”Waegemann说。“MU的主要问题来自委员会、医疗机构和其他机构的群体思维。这是由于缺乏成功的战略和许多利益相关者不希望转向现代系统的事实,因为它们扰乱了现状。如果MU能统治计算机行业,我们就不会有iphone了,而是可以解决黑莓和其他功能有限的过时系统带来的挫折。由于对现有公司和标准的担忧,新的解决方案将不被允许。”

图恩还认为,必须更加重视打破阻碍进步的藩篱。他说:“必须做更多的工作,以摆脱阻碍信息共享的‘粘性护理’网络和封闭的花园,这往往必须通过系统之间非常昂贵的接口来克服。”

埃克特认为,从创新中转移资源是暂时的。此外,一些从一开始就不能支持MU功能的供应商将继续面临跟上迭代变化的挑战。他还指出,IT标准化是MU作为创新驱动力的基础,并预测“我们很快就会从几乎无处不在的电子病历功能的通用标准中获益。”创新将建立在这个新环境之上,如果没有这个共同标准,这是不可能的。”

福廷说,密歇根大学并没有像它所要求的那样扼杀创新。例如,财政和技术限制使许多提供者无法探索HIE的新方法。他说:“他们所能做的就是努力遵守规定。”“有很多电子病历供应商在做非常酷的事情,但总的来说,客户关注的是满足有意义的使用需求的东西。他们的首要任务是确保系统得到认证,这样他们就不会在审计中受到影响。但只要有需求,供应商就会继续创新。”

没有足够的缓解
许多业内人士把希望寄托在CMS 9月份发布的最终规定上,该规定确实包含了一些灵活性,允许参与的供应商在2014年报告期内使用2011年CEHRT或2011年和2014年CEHRT的组合。它还允许在2013年报告定义下进行MU认证,取消了在2014年报告期间未能过渡到第二阶段的处罚,并将第三阶段的开始推迟到2017年。

CMS表示,许多更改是为了回应供应商的担忧,即没有足够的时间进行编码更改以满足2014年CEHRT标准。这意味着一些产品的认证比预期的要晚,影响了供应商实施系统的能力。CMS管理员Marilyn Tavenner在新闻发布会上说:“我们听取了利益相关者的反馈,并在2014年提供了CEHRT灵活性,以帮助确保供应商能够继续参与电子健康档案激励计划。”

然而,很少有人对最终规定如此热情。虽然许多业内人士赞扬了这一行动,但对其他人来说,它来得太晚了,而且在报告期内提供的灵活性太小。“这是一个正确的想法,只是太晚了。我们在18个月前就提出了这个要求。”“如果他们(当时)这么做了,我们就不会有这次谈话了。”

具体来说,尽管CMS直到9月4日才发布规定,但它并没有放弃365天的报告要求。这给了医院不到30天的时间和不到4个月的时间来实施CEHRT并开始收集数据。

Branzell说:“实际上,成千上万的医院都在试图弄清楚他们是否可以为第二阶段安装和配置适当的软件,以及是否有任何可能在月底之前开始收集数据。”他补充说,大多数行业都支持90天的报告期,以帮助抵消2014年CEHRT有限的可用性。“他们表示,他们不想改变(报告期),失去势头。为什么这会以任何方式抑制程序?目前还不清楚为什么(90天期限)会不是积极的。”

福廷对此表示赞同,并补充说,最终的规定似乎比拟议的规定更具限制性。他说,虽然CMS官员错过了解决医疗服务提供者担忧的机会,但“他们没有在2015年做出任何改变,因为他们不想让这个项目面临风险。”他补充说,“让每个人在2015年做一整年会带来更大的风险。”在我看来,(90天)将是一个受欢迎且合理的妥协。而且看起来很容易获胜。”

尽管在最终规则下获得了一些缓解,但埃克特表示,这将是来之不易的,而且是短暂的。它也不太可能在2016年报告期到来时阻止混乱的重演。他说:“新的最终规定最多只能给每个人三个月的宽限期,但即使是这样,也需要大量的分析和文件。”“这将导致2014年报告期间的证明数量大幅增加,2016年的付款调整数量大幅减少,但我怀疑我们将在2015年处理同样的问题。”

华说,虽然CMS的变化受到赞赏,但对许多参与者来说,这些变化太少,也太迟了。超过一半的医疗保险医生还没有开始MU项目,因此必须在9月30日之前证明,以避免经济处罚。该规则没有解决“医生的灵活性需求,他们发现很难满足第二阶段过度规定的MU要求”。这些医生中的许多人都是专家,他们觉得这个项目过于以初级保健为中心,不能满足他们的实践需求,”他说。

前进
“太少、太晚”的口头禅不仅来自供应商和供应商,也来自立法者。图恩和他的同事们自2013年秋初以来一直呼吁在第二阶段的时间上有更大的灵活性,他们注意到最终规定收到的褒贬不一的评论,他们很高兴他们的要求最终得到了重视。“我当时和现在都相信,我们必须继续推动改善互联医疗,同时注意不要加剧小型和农村医疗机构与拥有更多资源的大型医疗机构之间的数字鸿沟,”图恩说。“随着我们进入第二阶段的第二年,我们将更好地了解授予的灵活性将如何影响我们推动更大的互操作性。”

他补充说,第三阶段应该“少关注过程,多关注结果和互操作性”。

就CHIME而言,CHIME打算在报告期内继续努力争取调整,同时为其成员提供尽可能多的工具,帮助他们理解和满足第二阶段的报告要求。然而,布兰泽尔说:“有些人就是做不到。”

Elizabeth S. Roop是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人,专门从事医疗保健和HIT方面的工作。