11月2013

在文件高压锅里面
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第25卷第15期，第10页

编码员和CDI专家有时会感到以一种可疑的方式绘制图表的热度。

从对合理可预防的医院获得性疾病(HACs)不予付款和对遵守核心措施的较高报销到公开可获得的质量比较，卫生保健提供者面临着在护理结果方面加强其游戏的压力。beplay最新备用网站这种追求完美的黑暗一面是，它会给编码人员和临床文档改进(CDI)专家带来压力，他们需要更少(或更多)地查询，以支持财务或质量目标。

Paul Evans, RHIA, CCS, CCS- p, CCDS，加州Sutter West Bay地区临床文件经理说:“作为编码人员和/或CDI审查员，保持信息的挑战正在呈指数级增长，因为部分质量措施可以基于编码，例如基于价值的采购，HACs和死亡率结果。”

微妙的压力
尽管不普遍，但一些证据表明，程序员和CDI专家正迫于压力，歪曲患者的医疗状况或治疗，以增加报销，证明医疗必要性，改善公开报告的数据，或获得保险覆盖资格。在某些情况下，不要问问题是一种微妙的压力。

Jon Elion，医学博士，FACC, ChartWise医疗系统的创始人和首席执行官，经常就伦理记录实践发表演讲，他引用了一个医生的例子，他想知道他是否应该将每一个精神状态改变的病例都记录为脑病。编码员和CDI专家在医院带来的文件改进顾问鼓励他们不要这样做后犹豫不决，因为记录脑病的主要并发症或合并症(MCC)会增加收入。

“这是医生的判断。查询指导方针说，如果有多种选择，查询必须包括所有与临床相关的东西，而不仅仅是那些报酬高的东西，”埃利恩说，并补充说，“一些公司甚至会培训你找到一个MCC，然后继续工作，因为一旦你找到了一个，你就无法获得更好的报销，所以不要浪费时间。”这一切都是为了寻求补偿。”

Elion分享了另外两个报销驱动的过度编码事件的例子，其中编码人员和CDI专家在不知情的情况下发挥了作用。其中一起涉及一家医院，该医院将38%的高血压病例报告为恶性高血压，每例病例净赚约3000美元。同一州的其他医院在同一时间段内报告的恶性高血压发病率为2.6%。

第二个例子发生在一家医疗机构，该机构报告其医疗保险患者中有1,030例夸希奥尔克尔病，导致每位患者获得11,463美元的报销。然而，一些患者的图表没有水肿或肿胀的迹象，也没有要求营养咨询。与此同时，该州发病率第二高的是172名患者。

“不幸的是，一些医院给每个人都带来了坏名声。我们在报纸上看到他们，”埃利恩说。“加州一家医院的败血症发生率为20%。你不能这样。事实证明，他们只是歪曲了(败血症)的定义。从临床角度看，它不是，但从数字上看，它是。”

另一个例子是胆囊手术后出现腹部压痛和发烧的病人。CT扫描和一个疗程的抗生素一起被安排。患者病情有所好转，但临床记录显示没有感染的可能(“可能的腹膜炎”)。埃利恩说:“如果你记录感染，你就会显示出并发症。”“不要玩弄制度。不要试图找出正确的答案。只要记录得非常彻底，不要害怕复杂的情况。”

他补充说，这些情况是“合规官员感到害怕的原因”。beplay最新备用网站他们必须达到平衡。你应该得到报销。你应该为你所做的工作获得报酬，所以你必须尽可能详细地记录。”

其他例子包括停止查询入院时不存在的HACs或对核心指标性能有不利影响的诊断。在其他情况下，CDI专家被要求停止查询术后并发症或不要进行急性失血性贫血的诊断，因为它可能反映当前或未来的质量指标不佳。

Evans说:“对医生来说，重要的是要明白CDI和编码专业人员有遵守行业和政府惯例和规则的法律责任。”“在我看来，编码的一个重要功能是确保准确报告每一次就诊的临床情况，这是基于严格和明确的提供者文件。我们还被迫以一种顺从的方式运作，以保持各种道德规范的标准，以及这些状态，在其他事情中，我们将努力准确地报告记录的条件。这些标准还指出，我们将遵循已发布的编码指南和惯例，以便准确地报告[编码]每次就诊的临床情况。换句话说，我们不会歪曲任何遭遇。

“一些提供商可能不明白，CDI和编码人员是在一个受严格行为规则约束的监管环境中工作的，”他继续说。此外，编码和计费的一些规则和惯例是模糊的，其中一些编码规则可能与提供者对各种临床情况的理解不一致。换句话说，有时临床医生和程序员似乎说的不是同一种语言。”

但施加压力的不仅仅是医生。在最广为人知的篡改文件以获得更高收入的案例中，医生自己也受到了压力。

2009年，巴尔的摩的约翰霍普金斯湾景医疗中心(Johns Hopkins Bayview Medical Center)同意支付275万美元，原因是发现员工正在审查病历，以确定医院是否有办法通过增加某些患者二次诊断记录的严重程度来提高报销。据称，他们把重点放在可能表明存在复杂的二次诊断的实验室结果上，并建议治疗医生在医疗记录中包括这种诊断，即使在住院期间没有实际诊断或治疗这种疾病。

意想不到的后果
大多数关于迫使编码员和CDI专家放弃查询的轶事，似乎都是为了避免出现质量差的情况，无论是通过核心指标性能下降还是手术并发症。然而，这种策略可能会产生一些意想不到的后果，包括无法准确描绘案件的复杂性。埃利恩说:“对于外科医生来说，这绝对是一个两难的选择。“如果你是一名外科医生，你想要表现出低并发症率，因为如果有很多并发症，你可能会被认为是不好的。但另一方面，你想显示风险调整死亡率。你要找的是共病而不是并发症。最大的问题是贫血。到底是不是并发症?”

Evans说，提供者必须明白，包括慢性病在内的重大和可报告的合并症应该被记录和编码，以便对结果数据进行风险调整。如果不这样做，当与那些有适当报告风险因素的人进行比较时，实际上会使提供者面临更大的结果数据不佳的风险。

Evans指出:“然而，考虑到编码对这些质量概况和结果测量的积极影响，人们不应该仅仅通过审查‘编码’或编码集来判断临床结果。”“只有合格的同行医生才能真正为质量目的进行同行评议。编码是质量图景的一部分，因为编码可以通过报告所提供护理的复杂性和敏锐性，帮助提供经风险调整的结果数据。”

例如，关于冠状动脉搭桥术结果的未经调整的原始数据可能显示，在指定时间内，一个机构的患者死亡率为5%，另一个机构的死亡率为3%。但这可能不是所提供护理的真实反映，也不是对结果的有效比较。一个地方可能有更高的预期死亡率，因为它接受的患者已知预后不良的风险更高。从理论上讲，详细的文档和编码将改进结果数据，以调整这些更高的死亡率风险。然而，这些经过风险调整的模型只有在用于报告每次遭遇的代码时才有效。

“当你治疗重病患者时，观察到的死亡率在一个地点可能高于其他可能将这些患者转移到三级护理中心的地点;你必须看风险调整后的数据，”埃文斯说。“这是我的工作，帮助确保文档允许编码准确地代表每个案例的复杂性。我的目的不是要玩弄制度。我的目的是确保我们通过数据呈现的内容是准确的。”

埃利恩回忆起与一群医院代表的会面，他们对他们的医院单纯性肺炎的高死亡率感到尴尬。在调查了几个病例后，确定医院没有彻底记录。事实证明，适当的文件会导致诊断为复杂的肺炎，这带来更高的预期死亡率。“你无法隐藏死亡，”Elion说。高死亡率“是记录一切的动力”。

迫于压力而谎报病人的病情或治疗，最严重的意外后果可能是对安全的影响。当病人的记录不完整和准确时，它会对未来的治疗决定产生负面影响。例如，如果一位医生记录了慢性肾脏疾病，但没有指出其阶段，那么下一个医疗团队就无法了解患者肾脏功能的全部程度。这可能会妨碍治疗决策和绩效衡量。

埃文斯说:“如果文件记录良好，就更容易以支持护理质量的方式推断和呈现数据。”“它导致了精确的编码，这可以导致更准确的预测模型，考虑到风险调整的因素。因此，如果我在一家文件不那么精确的医院工作，我观察到的移植后死亡率可能不能准确反映护理情况。”

Kim Carr, RHIT, CCS, CDIP, CCDS, HRS(一家临床编码和HIM咨询公司)的临床文件经理指出，准确和完整的信息将显示提供了适当的护理质量。它还可以帮助确定通过更好地跨提供者组织协作来改善护理的方法。一个例子是患有foley相关性尿路感染(UTI)的患者，该患者不是在医院获得的，并且在入院时进行了正确的编码。如果患者再次出现与foley相关的尿路感染，适当的初始文件将使医生看到这是一个复发性问题，并且可能在家中发生了一些事情，应该通过护理人员教育来解决。

卡尔说:“这对护理质量有双重影响。“如果你能够确定它是否与福利有关，并且你可以提供教育，那么护理质量就会提高。”这一切都归结为准确的文档。你必须有证明文件来证明它是医院获得的还是医院外的。你必须继续积极进取，尽可能寻找最完整的文档来支持这一点。”

教育及指引
大多数人都同意，教育可以帮助转移和消除对某些护理要素进行编码的压力。卡尔说ICD-9-CM编码和报告官方指南呼吁编码人员和提供者共同努力，尽可能实现最准确的记录。“这都是关于医生教育的，”她说。“这落在了CDI专家和程序员身上。医生在记录“术后”一词时不会考虑并发症。对他们来说，这只是一种疾病发生的时期。“术后”一词，在ICD-9-CM代码本中被引用时，将指向并发症。作为CDI专家和编码员，我们需要教育我们的医生，并问这样一个问题:‘你说术后，但这是一种并发症，还是仅仅是病情发生的时间?’如果你不问这个问题，有些情况就会默认变得复杂。”

北卡罗莱纳州威尔明顿的新汉诺威地区医疗中心已经建立了明确的指导方针，概述了查询过程，以澄清HACs，并发症和任何不明确的文件，而不管其对质量指标的影响，根据Linda Rhodes，注册护士，BSN, CCDS，医院的CDI经理。例如，如果临床文档专家注意到文档与临床图片不一致，则将该病例提交给经理/医师顾问。提出一个可能的查询，或者与提供者进行讨论，以澄清文档。

罗兹说:“作为我们临床文件展示的一部分，我们包括了关于诊断临床指标必要性的教育。”“清晰、一致、简洁和准确的文件为所有与患者接触的卫生保健提供者描绘了临床图景。文件传达了医疗决策和提供者的复杂思维技能，并描述了治疗计划。然而，我回顾了缺乏文档的图表，但我直接知道床边提供的护理质量非常好。然后，临床文件专家就有责任将所需的文件记录在案。”

罗兹补充说，程序员或CDI专家如果发现自己被迫更改文件，就会被指示通知他们的经理、合规部门，甚至是首席医疗官。beplay最新备用网站她表示:“我们从来没有认同过为获得最高报销而编码的理念。”“我们的理念一直是文档/代码应该准确地描述患者的状况。报销会随之而来的。我们(还)利用这些数据来确定需要改进的核心措施、败血症结果等领域，并监测结果的改善。”

Evans还鼓励程序员和CDI专家，如果他们觉得自己因为指标的缘故而被迫编写过少或过多的代码，请与内部合规部门联系。他说，建立共同基础的一种方法可能是参考普遍接beplay最新备用网站受的基于证据的标准来定义、记录和编写关键条件。理想情况下，应该有一位医生，他可以帮助构建这样的查询表单，并充当编码人员、CDI专家和医生之间的联络人。

Evans说:“使用医生开发和认可的可接受和有效的疾病标准有助于奠定这一进程的基础，提高可信度。”“这就是对关键标准的了解和运用可以帮助程序员或CDI专业人员的地方。然而，从不利的一面来看，管理层应该认识到，鉴于编码员需要额外的时间来以如此苛刻的方式检查记录，采用这样的标准肯定会影响编码员的生产力。”

使用标准的一个具体例子是术后肠梗阻。目前，当这个术语被绘制成图表时，它可能被编码为基于在官方编码参考文献中找到的索引的复杂性。这可能是一个问题，因为在某些手术后不久就会出现一些图表，而肠道功能的缓慢恢复是预期的和完整的。埃文斯指出，这可能会导致错误的肠梗阻报告，随后的不当支付以及某些提供者的扭曲结果。

一种可能的解决方案是纳入围绕肠梗阻的查询语言，外科医生认为临床上有效且可接受。例如，建立一个基于国家外科质量改进计划定义的查询，如下所示:

•术后延长的肠梗阻:肠梗阻患者使用鼻胃管治疗和/或患者术后≥3天NPO。

•术后肠梗阻:虽然肠梗阻有许多原因，但术后状态是肠梗阻发展的最常见情况。事实上，肠梗阻是腹部手术的预期结果。当乙状结肠运动恢复正常后，生理性肠梗阻会在两到三天内自行消退。术后持续三天以上的肠梗阻称为术后动力性肠梗阻或麻痹性肠梗阻。

AHIMA (临床文件改进专业人员的道德标准)和临床文件改善专家协会(道德守则)发布了伦理文件指南。

然而，最终还是要归结于公司的文化。埃利恩说:“如果这是一个不坦率的环境，人们试图扭曲规则以获得最佳报销，那么这种情况就会渗透到整个组织中。”“但是，当整个组织都走上道德道路时，你可以对自己有道德，你可以对自己和自己的报告诚实。他们晚上睡得很好，他们的合规官员也很高兴。beplay最新备用网站这听起来可能很老套，但如果你追求高质量的医疗记录，适当的报销就会随之而来。”

Elizabeth S. Roop是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人，专门从事医疗保健和HIT方面的工作。

质疑临床医生
编码人员和临床文档改进专家感受到的压力不仅仅来自供应商。根据萨特西湾地区临床文件经理Paul Evans, RHIA, CCS, CCS- p, CCDS，更令人不安的是每个诊断都会受到质疑，即使文件是明确的。

例如，2011年7月号的医疗保险季度供应商合规通讯:指导解决计费错误beplay最新备用网站重点介绍了一个病例，经审核员和医生审查，确定临床证据不支持呼吸衰竭的诊断，“尽管医生记录了这种情况。”后来，主要的诊断发生了变化，因此，审计员确定多付了一笔款项。

恢复审计承包商(rac)本质上是“说诊断代码应该受到质疑，因为编码人员应该知道医生是错的，”埃文斯说。

然而，医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)并不是唯一一个通过RAC指导方针推动程序员质疑诊断的组织。埃文斯指出，AHIMA在其去年2月发布的“实现合规查询实践指南”中，呼吁编码人员在记录中缺乏临床指标时进行查询:“当执业人员记录的诊断似乎没有得到健康记录中临床指标的支持时，目前建议生成查询以解决冲突，或者通过设施的升级政策解决冲突。”

“并非所有事情都能通过实验室(结果)得到证实。这并不意味着我回去质问医生，”埃文斯说。“这样做的问题是，它把编码员放在了医院文化中一个非常脆弱的位置。如果脓毒症在病历中被写了很多次，我去找一位资深医生(提出质疑)，谁会支持我?把这个问题推给编码员是很有争议的，但这就是我们被告知要做的。”

- - - - - - ESR