2009年11月9日

EHR认证流程内部
埃德蒙·比林斯，医学博士
郑重声明
第21卷第21号，第6页

最近的变化赋予了开源技术更大的影响力。

根据《2009年美国复苏与再投资法案》(ARRA)的规定，医院和医生如果要实施电子病历，就有资格获得财政奖励，他们必须证明“有意义地使用经过认证的电子病历技术”。这些条款旨在确保纳税人的钱用于采用和使用已被证明可以提高质量和降低成本的工具。在即将由美国政府标准化的有意义使用的定义和当前的改革讨论之间，医疗保健行业正在向前发展，以增强临床医生的工作流程和患者的治疗效果，提高医疗保健的效率和质量。

但是，当我们深入到定义和认证有意义使用的细节时，提出以下问题是至关重要的:为什么电子病历的使用如此有限?如何定义有意义的使用以帮助推动广泛采用?

认证问题
在过去的20年里，电子病历的基本标准认证伴随着技术的发展。但是目前，绝大多数供应商组织还没有完全实施电子病历。要找出根本原因，我们必须把目光投向医疗保健之外，把重点放在一般的技术采用上。

第一个原因是电子病历还没有“跨越鸿沟”，这是技术大师杰弗里·摩尔创造的一个术语，指的是技术采用的自然历史。根据摩尔的说法，采用是分阶段进行的——早期、主流和落后者——而最大的飞跃是从早期到主流。对于医疗保健行业来说，电子病历的采用率很低——美国急症护理医院的采用率约为1.5%——这清楚地表明，这项技术还没有实现主流采用率的飞跃。

一个特别的挑战是，EHR供应商与早期采用者合作开发的解决方案通常很复杂，因此价格昂贵。这主要是因为早期采用者在他们的产品愿景和需求上有充足的资金、创新和全面。他们设计一个全面的产品，所有潜在的需求都必须考虑在内。这产生了一种复杂的解决方案，而主流认为这种解决方案太多、太复杂、太昂贵。早期采用者还会部署全面的解决方案;人们担心，如果客户不立即使用全面的解决方案，他们将永远看不到对这项技术的需求。这导致了全面的、笨重的电子病历解决方案没有被广泛采用。

为了保持基本的质量标准，卫生信息技术认证委员会(CCHIT)在过去几年中制定了“综合”标准，这些标准要求数百种经过认证的电子健康档案特性和功能，从而使采用和电子健康档案认证过程进一步复杂化。支持有意义使用的认证不应该基于供应商提供的功能;标准应该基于技术的成功实施和有意义的使用。

有了复杂的认证标准，医院实施的EHR系统是专有的，功能丰富。这确保了供应商的盈利能力，因为医院必须为许可证和单独的实施和支持服务付费。在很大程度上，业务模型是基于客户对复杂专有代码的依赖。这阻碍了灵活性，有时使技术难以适应医院的需求。因此，项目扩展成为常规，复杂系统之间的互操作性挑战成为关注的焦点。

更广泛采用EHR的最后一个障碍是专有模型不支持协作和客户控制。医疗保健是协作的;互操作性需要协作，而实现有意义的使用需要客户控制。

为了建立EHR认证标准以支持灵活性和改进的护理，开源技术和面向服务的业务模型需要成为“颠覆性创新”。正如克莱顿·m·克里斯滕森在《创新者的困境》中所定义的那样:“颠覆性创新是一种技术，它带来了更实惠的产品或服务，更容易在市场上使用……因此，它使全新的消费者群体能够负担得起拥有并有技能使用……而从历史上看，这种能力仅限于有钱或有技能的人。”

由于没有前期成本，对于那些以前由于成本和与专有系统相关的供应商锁定而无法实现该技术的组织来说，开源电子病历是一种可行的解决方案。

通过以下举措，将适用的电子健康档案认证标准推动有意义的使用成为主流:

•认证的采用，效率，互操作性和质量;

•验证实现，而不是代码库;验证工具的使用，而不是工具本身;

•确保开源能够在成本、协作和控制方面进行竞争的公平环境;

•利用VistA和资源和患者管理系统EHR作为公共资产和公用事业;和

•在2011年的激励措施中增加支持质量计费的改革。

这些行动将允许服务行业的发展，帮助提供者达到有意义的使用和实现高质量的护理。

改革的效果
最近，联邦政府对电子健康档案认证要求进行了重新评估，这一过程发生了重大变化。虽然CCHIT在ARRA之前被认可为认证机构，但卫生与公众服务部(HHS)现在将监督多个认证卫生技术的组织。国家卫生信息技术协调员办公室将与国家标准与技术研究所(NIST)共同制定自己的认证标准，后者将评估合格性并对认证机构进行认可。政策建议很广泛，并定义了侧重于改善患者护理的电子健康档案认证标准。

从CCHIT之前对综合功能标准的关注转变为，修订后的EHR认证标准将相对简单。这一次，将不再关注供应商锁定特性。相反，委员会将把重点放在期望的用途和结果上——对临床目的更实用——并在安全、隐私和互操作性问题上工作。政策改革也应使认证过程更加客观和透明。

联邦委员会没有采用CCHIT作为其认证机构，因为可能存在利益冲突，并且其对认证标准的全面方法。CCHIT仍然可以是一个认证机构，但必须按照卫生与公众服务部规定的流程进行。这样做的目的是为了有一个认证市场，并且NIST将监督符合性。

认证标准将扩展到包括一系列软件来源，例如开放源码技术、自开发解决方案和其他非专有技术。该委员会明确表示，它希望确保开源项目和自主开发的系统有一个公平的竞争环境。考虑到这些发展项目的费用和性质的差异。推荐的一些更改包括支持模块化产品认证、站点认证以及不需要锁定代码。

最后，为即将到来的医疗改革制定一个短期过渡计划是很重要的。卫生与公众服务部将在年底提出一个基于有意义使用标准改进的认证程序。如果采用建议的收窄方法，CCHIT可能是一个早期的替代方案。

这些建议提供了很大的希望，ARRA的激励措施和支持性认证过程将以结果为重点。他们清楚地认识到，工具的广泛使用和采用是目标。随着更多细节即将确定，电子病历认证正在通过政策改革和有意义地使用医疗信息技术来改善医疗保健系统。

Edmund Billings，医学博士，Medsphere Systems Corporation的首席医疗官和产品执行副总裁。