2011年11月7日

混淆的原因
朱迪·斯特金，CCS, CCS
郑重声明
第二十三卷第二十期，第8页

其专业职责包括住院医院诊断相关组(DRG)编码的编码员可能至少在一个主题上达成一致:确定特定诊断的原因如何影响最终的代码排序和DRG分配可能特别令人困惑。

虽然在分配ICD-9-CM代码的规则中肯定有足够的总体变化，但使这个问题如此令人担忧的是它对最终DRG分配的影响以及随后对最终付款和数据报告的影响。

从主要诊断的定义开始:“在研究后确定的主要负责引起患者入院治疗的病症。”乍一看，这似乎意味着一旦您知道了需要住院状态的症状的原因，就可以简单地将症状的代码替换为原因的代码。但是，当涉及到编码时，有什么事情会这么简单吗?不可能。

让我们来看看关于因果或症状和病因的冲突规则。有些规则很简单。考虑几个场景，每个病人都因胸痛而入院，计划是找出原因，以确定下一步该怎么做。

•病人答:胸痛的原因被确定为胃食管反流病(GERD)。治疗是用质子泵抑制剂药物来控制胃酸，病人出院接受胃肠专科医生的随访。

主要诊断是引起胸痛的原因:胃反流。胸痛没有被编码。

•病人乙:胸痛的原因被确定为心绞痛。医生记录了上个月进行的心导管检查结果，显示中度冠状动脉粥样硬化(CAD)，没有严重到需要搭桥甚至支架的程度。增加血管紧张素转换酶抑制剂的剂量，并建议患者戒烟并改变其高脂肪饮食。他出院了，并指示他在一个月内与他的初级保健医生进行随访。冠心病和心绞痛之间没有明确的因果关系。

CAD为主要诊断，其次为心绞痛。如果患者有冠心病病史并有心绞痛，除非有相反的证明，否则推定为冠心病，并且CAD首先被编码。胸痛根本没有被编码。(见AHA编码诊所(1993年第五期和1995年第二季度)。

•患者C:胸痛的原因被确定为急性肺水肿，由于患者忘记补充Lasix处方，从而加剧了充血性心力衰竭(CHF)。治疗是一个疗程的静脉Lasix，直到胸痛和肺水肿消退。病人出院回家，并受到严格的警告，以遵守他的医疗方案。

先对CHF进行排序，不要对胸痛或急性肺水肿进行编码。(见水肿，肺水肿，急性，心力衰竭，充血性，428.0的索引和表格惯例和说明。)

•病人D:胸痛的原因被发现是转移性肺癌。这个几个月前被诊断出来的病人，对化疗和放疗都没有反应，肿瘤现在已经扩散到纵隔。病人只接受姑息治疗;他接受了静脉注射吗啡，出院回家接受临终关怀。

首先对疼痛进行排序，但胸痛不使用代码786.59;338.3，肿瘤相关疼痛，是针对这种情况创建的。在这个病例中，因为只有疼痛得到治疗并且是入院的原因，肿瘤相关的疼痛是主要的诊断。“由于肿瘤编码将提供有关特定部位的信息，因此不应为疼痛部位指定额外的编码”(AHA编码诊所， 2007，第二季度，第13-14页)。

如果这些例子还不足以引起你自己的胸痛，考虑一下可能的原因和多种原因的情况。即使它们在如何处理方面也有差异，这取决于医生文档中使用的术语。以下是基于官方ICD-9-CM编码指南第II节，主要诊断选择的示例:

•患者E:胸痛的原因被记录为“可能是由于病人的反流”。这是在第1天和第2天的历史记录、物理记录和进度记录中绘制的。然而，在第3天，诊断被列为胸痛，在随后的文件或出院总结中从未提及可能的原因。

主要诊断必须是胸痛，除非可能的原因在出院时被记录下来(例如，在出院记录或出院总结中)。编码员可以向医生查询胸痛最可能原因的附录。如果医生在图表中记录了这个可能的原因，那么主要诊断可以改为反流，胸痛不编码。

•患者F:出院时胸痛的原因记录如下:“排除心肌梗塞。CP(胸痛)可能是由胃反流或肌肉骨骼劳损引起的。让病人出院，接受初级保健医生的随访以作进一步诊断。”

最后，可以将胸痛编码为主要诊断，然后编码为反流和肌肉骨骼劳损的鉴别诊断。
•病人G:胸痛的原因是由社区获得性肺炎和慢性心力衰竭加重引起的。患者接受静脉抗生素和静脉Lasix治疗。

编码员可能首先对CHF或肺炎进行排序，而另一个则是次要的。胸痛是不编码的。与文献记载的鉴别诊断不同，本病例明确指出患者有两种情况，胸痛是由两种情况引起的。

编码有时会令人困惑和明显矛盾吗?是的，确实是这样。我们对详细规则和特定诊断规则挖掘得越多，情况看起来就越糟糕。这些规则适合每个病例或每个章节的情况，而医生文件的模糊性可能会使事情变得更加复杂。但请记住，如果这很容易，程序员就会挣最低工资，如果这很有趣，他们就会付钱给医院，而不是反过来。

学习规则，迎接挑战，你会发现很多很好的理由让你继续热爱编程。

Judy Sturgeon, CCS, CCDS，是休斯顿哈里斯县医院区的临床编码/报销合规经理，也是beplay最新备用网站郑重声明．虽然她最初接受的教育是医疗技术，但她已经在医院编码和合规工作了21年。beplay最新备用网站