2011年11月7日

败血症和SIRS的编码
郑重声明
第二十三卷第二十期,第28页

脓毒症和全身炎症反应综合征(SIRS)的编码是一个挑战。关于这些疾病及其定义的临床讨论很多,但关于医生如何将这些定义应用于患者的问题仍然存在分歧。编码员也有一些他们必须遵循的指导原则ICD-9-CM编码和报告官方指南

定义
脓毒症、严重脓毒症和SIRS最初是由美国胸科医师学会和重症医学学会于1991年召集的一个共识小组定义的,并于2001年由这些小组与美国胸科学会、欧洲重症医学学会和外科感染学会一起重新定义。2001年的共识定义包括以下内容:

SIRS可由多种传染性和非传染性疾病引发。烧伤、胰腺炎和其他疾病患者在没有感染的情况下也可能出现全身性炎症的体征。医生参与者希望在未来只使用生化或免疫学数据。然而,目前,医生必须根据临床表现来诊断SIRS。SIRS最初的定义要求患者有以下表现之一:

-发烧高于100.4˚F或体温过低(温度低于96.8˚F);

-白细胞增多(白细胞计数大于12,000个/mm3),白细胞减少(白细胞计数小于4,000个/mm3)或左移(大于10%的频带);

心动过速(每分钟心跳超过90次);或

-呼吸急促(呼吸频率每分钟超过20次)或动脉血气低于32毫米汞柱。

然而,这一诊断标准被认为过于敏感和非特异性。

•败血症是一种临床综合征,由感染和全身炎症反应共同定义。某些生物学标志物(如白细胞介素6、降钙素原、c反应蛋白)被确定为脓毒症患者的炎症反应。然而,由于缺乏流行病学数据,没有建议纳入这些标准。

•感染是病原或潜在病原微生物侵入通常无菌的组织、液体或体腔而引起的病理过程。这并不是一个完美的定义,因为并非所有的感染都是由细菌侵入无菌组织(例如,艰难梭状芽胞杆菌).此外,感染可能根据临床体征和症状进行诊断,而不经微生物学证实。

•严重脓毒症是脓毒症合并器官功能障碍。

•感染性休克是一种急性循环衰竭状态,其特征是无法解释其他原因的持续动脉低血压。

低血压可以定义为在没有其他低血压原因的情况下,尽管进行了适当的容积复苏,但仍有以下一种情况:

-收缩压低于90毫米汞柱;

-平均动脉压低于60;或

-收缩压较基线降低40毫米汞柱以上。

ICD-9-CM编码和报告官方指南已将包括败血症在内的病症定义如下:

•败血症是一种与血液中存在病理性微生物或毒素相关的全身性疾病,可包括细菌、病毒、真菌或其他生物体。

SIRS是对感染、创伤、烧伤或其他损伤(如癌症)的全身性反应,症状包括发烧、心动过速、呼吸急促和白细胞增多。

•败血症是由感染引起的SIRS。

•严重脓毒症是伴有急性器官功能障碍的脓毒症。

•脓毒性休克是指与严重败血症相关的循环衰竭。

医生经常使用术语“菌血症”,它通常被定义为血液中存在细菌,仅表示异常的实验室发现。如果出现脓毒症症状,应向医生询问以获得更准确的诊断。

ICD-9-CM编码
SIRS通常与感染过程有关。然而,有许多非传染性条件下SIRS可以发展。根据编码指南,SIRS的编码(995.90至995.94)不应作为主要诊断进行测序。如果SIRS是由感染引起的,编码规则要求首先列出败血症(038.x)。如果SIRS是由非传染性过程引起的,那么这种情况将首先列出。

败血症需要两种编码来对病情进行分类。第一种是全身性感染代码,通常属于038类。然而,它可能在其他地方发现,这取决于生物体。例如,念珠菌感染引起的脓毒症分类为代码112.5和995.91。

感染不仅限于细菌感染,因为它与SIRS有关。编码指南指出,“败血症通常是指与血液中存在病理性微生物或毒素相关的全身性疾病,包括细菌、病毒、真菌或其他生物体。”指南还指出,“败血症通常指的是感染引起的SIRS。”例如,如果医生记录了由病毒引起的败血症或SIRS,则应首先对代码038.8进行排序,然后是代码995.91和特定病毒感染的代码(例如流感的487.1)。如果只记录了由病毒综合征引起的SIRS,则分配代码038.8、995.91和079.99。

败血症的编码与败血症类似,只是它不需要代码995.91作为次要诊断。严重脓毒症也需要两个代码来完成分类:全身性感染代码和995.92代码。根据第18页ICD-9-CM编码和报告官方指南“如果患者患有脓毒症和急性器官功能障碍,但医疗记录文件表明急性器官功能障碍与脓毒症以外的医疗状况有关,则不分配代码995.92,严重脓毒症。”急性器官功能障碍必须与脓毒症相关联,以便分配严重脓毒症代码。如果文件不清楚急性器官功能障碍是否与败血症或其他疾病有关,请咨询医生。”所以器官功能障碍和败血症之间一定存在某种联系在这种情况被归类为严重败血症之前。如果没有联系,器官功能障碍(如急性肾功能衰竭或急性呼吸衰竭)仍然会被编码,但如果没有两者之间的文献联系,就不会被编码为严重败血症。

脓毒性休克的记录假定为严重脓毒症,编码指南指出,应首先列出潜在感染(通常为038类代码),然后是严重脓毒症(995.92),然后是脓毒性休克(785.52)。

如果入院时出现脓毒症,则将其列为主要诊断,而不是引起脓毒症的局部感染(如肺炎、蜂窝织炎、尿路感染)。如果文件不清楚是否败血症在入院时存在,应询问医生澄清。

此外,如果脓毒症诊断是主要诊断,则脓毒症诊断应是贯穿整个图表主体的一致“主题”。当不清楚时,询问医生是否败血症是一个适当的诊断,或者如果败血症是一个适当的诊断,现在目前解决。

脓毒症和严重脓毒症的表现
脓毒症的常见表现包括:

精神状态改变,包括精神错乱、易怒和嗜睡;

•bandemia;

•c反应蛋白和/或降钙素原升高;

•发烧、发冷或肌痛(温度为100.4˚F或更高)

•糖尿病中的高血糖;

•hyperlactatemia;

•肺换气不足;

•血氧不足;

•白细胞增多和/或左移;

•血液细菌培养阳性(可能有,也可能没有);

•蛋白尿;

•皮疹;

•心动过速;和

•呼吸急促。

生理变化应该是在没有其他已知异常原因(如化疗引起的中性粒细胞减少和白细胞减少)的情况下,从基线开始的急性改变。

血培养是败血症临床检查的重要组成部分。通过对微生物的鉴定,可以实现最佳的抗菌药物选择。然而,许多因素可能限制获得阳性血培养的能力,包括长期使用抗生素、最近使用抗生素、短暂菌血症或样品质量。只有30%至50%的败血症患者血培养结果呈阳性。询问败血症的临床医生,当总的临床图片和治疗表明败血症,尽管缺乏阳性血培养。

严重脓毒症或感染性休克的表现包括:

•急性肝、肾或呼吸衰竭;

•成人呼吸窘迫综合征;

•冷,潮湿,灰蓝色(紫)皮肤;

弥散性血管内凝血;

•脑病;

•低血糖;

•低磷酸盐血;

•低血压;

•降低体温;

心输出量增加,全身血管阻力低;

•氧气消耗增加;

•白细胞减少/白血病样反应;

•器官功能受损引起的代谢性酸中毒(pH值小于7.30,血浆乳酸浓度高于1.5倍);

•实验室正常上限;

•尿少/尿量减少(在足够的血管内容量或充足的液体刺激下,1小时内低于0.5 mL/kg/小时);

•凝血酶原-国际标准化比值大于1.2且无法解释;

•震惊;

•麻木或昏迷;和

•血小板减少症(少于100,000血小板/mm3)。

治疗
脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克的治疗取决于所涉及的生物体和临床进展,但可能包括以下内容:

•广谱IV抗生素(如:头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、丁entin、妥布霉素、万古霉素和佐辛);

•皮质类固醇(应激或替代剂量);

•透析;

•静脉补水/液体挑战;

•inotropes /升压;

•机械通气;

•监测实验室工作,包括全血细胞计数,化学,c反应蛋白,降钙素原,凝血剂和动脉血气;

•Swan-Ganz;和

•Xigris。

中心静脉相关血流感染
根据目前的编码建议和编码指令,编码999.32(中心静脉导管引起的血液感染)和编码790.7(菌血症)应被指定为由于外周插入中心导管(PICC)线引起的菌血症。

由中国人民保险公司线路引起的菌血症分类为代码999.31和790.7AHA ICD-9-CM编码诊所, 2011年第二季度,第7-8页。该建议是在代码999.32至999.34创建之前发布的,该代码于10月1日生效。因此,随着新代码的创建,代码999.32(中心静脉导管引起的血液感染)和代码790.7(菌血症)应该被指定为PICC线引起的菌血症,这是合理的。

脓毒症和SIRS的编码和测序依赖于病历中的医生文件和住院治疗官方编码指南的应用。另外,使用特定的AHA ICD-9-CM编码诊所和美国医学协会CPT助理参考资料,确保完整和准确的编码。

-本信息由3M咨询服务公司的注册会计师Audrey Howard准备。3M咨询服务公司是3M健康信息系统公司的一个业务部门,该公司为5000多家医疗保健提供商提供编码和分类系统。对于供应商或付款人因滥用此编码信息而作出的报销决定或索赔拒绝,本公司及其代表不承担任何责任。有关3M健康信息系统的更多信息,请访问www.3mhis.com或致电800-367-2447。

ICD-10-CM中败血症的编码
脓毒症被分类为败血症或由生物体引起的败血症,只需要一个代码就可以对这种疾病过程进行分类。严重脓毒症是另一种情况,包括脓毒症伴或不伴感染性休克。相关器官功能障碍和伴有或不伴有感染性休克的严重败血症的医师记录是对疾病进行适当分类的必要条件。