2011年11月7日

写出有效的医生问询
朱莉·克努森著
郑重声明
第二十三卷第二十期，第14页

在制作这些代码以支持更好的文档时，一致性和对细节的关注是关键。

在每个病人的医疗记录中完整和准确的记录是确保病人安全和护理质量的一个方面。查询是文档编制过程的重要组成部分，但也是一项很难掌握的技能。

马萨诸塞州韦茅斯南岸医院临床文件经理Gail Marini说:“这是关于措辞和正确使用，并确保他们的文件真实地反映了床上的病人，不多也不少。”

俗话说，就是那么容易，就是那么难。

Jean Elsener，注册护士，CPUR, CRN-C, CRN-A, CCDS，临床文件和核心措施绩效改进护士，在纽约科特兰庄园的哈德逊谷医院中心，说一个好的查询突出了已经包含在记录中的信息，这些信息与所问的问题有关。此外，它以一种方式呈现信息和问题，给医生一个她所谓的“顿悟时刻”。

简明扼要的问题提供了具体的临床指标，并为医疗记录增加了完整性，Elsener说。她说，糟糕的问题包括那些使用“没有记录在案的陈述和推论来引导医生得到想要的答案”的问题。

模糊的问题也是一个问题。“如果不明确，医生就不知道需要什么信息，”埃尔森纳指出，并补充说，其他禁忌包括任何引入新诊断或质疑医生判断的查询。

糟糕的内容并不是提交有效查询的唯一障碍。“就像我们会在记录中寻找医生文档的易读性一样，我们需要确保我们写的查询是清晰、易读的，”艾比·斯蒂尔哈默(Abby Steelhammer)说，她是MBA、MHA、注册护士，是北卡罗来纳州夏洛特市Novant Health的临床文档改进经理

除了易读性，Steelhammer说理解也是最重要的。她说:“如果问题的发展是支离破碎的，措辞不连贯，我们对自己提出的问题不清楚，那么有时这可能是无效的，因为医生不明白我们需要什么样的澄清。”

你怎么知道一个查询是无效的?“很多时候，我们会得到医生的回答，但这不是我们想要的回答，也不是我们想要的回答，”斯蒂尔哈默说。虽然这样的回答往往指向一个无效的问题，但她认为这可能仍然是一个好兆头，因为“我们希望确保医生正在进行他们的临床判断，而我们没有起到带头作用。”

斯蒂尔哈默说，如果她的团队得到了一个出乎意料或不完整的答案，就会进行额外的跟进，更仔细地检查这个问题，以了解下次可以采取哪些不同的措施。她说:“这有助于我们看到大局，然后据此做出调整。”

成功的秘诀
除了知道是什么导致查询无效之外，了解构造良好的文档请求的组成部分也很重要，它将为编码人员和临床文档改进(CDI)专家提供创建完整记录所需的信息。

Richard D. Pinson，医学博士，FACP, CCS, HCQ咨询公司负责人，《CDI袖珍指南，有效的查询和文件请求包含三个普遍要素。他说:“首先，它应该提到医疗记录中已经确定的病症或诊断是这个问题的主题。”

第二个要素是“附加数据的陈述，这些数据可能是实验室报告、诊断测试报告、咨询笔记，甚至是护理笔记或营养笔记——这些都包含在医疗记录中，”Pinson说。他补充说，这些额外的数据必须与所问的问题相关。

第三个组成部分是问题本身，Pinson解释说，问题的中心应该是对记录中已经包含的信息进行更好的澄清或更具体的说明。如果合适的话，它可以以多项选择的形式提出。

Pinson补充说，应该有一份声明，表明医生是在使用他或她的医学判断，而不是带着特定的答案问这个问题。他说:“这是一种监管成分，提醒医生他不需要或不被期望给出任何特定的答案。”

亚特兰大咨询公司DCBA Inc.的首席执行官，医学博士Robert S. Gold说，提供正确的信息和足够的信息对于获得良好的医生反应至关重要。一个好的查询中的信息组合应该被设计成帮助医生在有限的时间内提供记录中缺失的澄清或特异性。“通过这种方式，你为医生提供了足够的信息，他不需要浏览图表，不需要跑回电脑，不需要去看医疗记录和查找东西。这真的很不方便，”戈尔德说。“你向他提供所有需要的信息。”

表格及格式
根据临床文件改进专家协会发布的“2010年医生查询基准报告”，超过80%的受访者报告使用模板。Elsener指出，标准化表单可以根据具体情况提供优点和缺点。她说，有利的一面是，“这将限制询问引子问题可能出现的错误。当使用标准化表格时，它还节省了检查更多记录的时间。”

然而，Elsener说，在每种情况下，预打印的查询都是不够的。“表单确实限制了可以询问的问题，特别是如果表单上没有区域记录有助于支持问题的临床指标，”她说，并补充说CDI专家和编码人员不应该仅限于使用表单查询。

Elsener说:“当医疗记录中的文件需要具体和完整的质量时，每个病例的查询应该是唯一的。”他认为使用临床文件查询标签提供了更好的灵活性，并为医生提供了易于阅读和解释的查询。

Novant Health的团队使用了模板和自由格式查询的组合。斯蒂尔哈默说:“我的团队中有些人真的更喜欢自己写问话，他们觉得这样可以得到更多医生的关注，因为问话简明明了。”“然后我有一些人更喜欢使用模板。他们了解他们的医生，并与他们交谈，所以他们觉得当他们使用这个模板时，医生很容易认识到我们需要什么。”

Steelhammer说，模板通常会提高信息的标准化，她的团队试图澄清这些信息，并促进医生反应的一致性。她说，当需要一个自由格式的查询时，她的团队使用一套既定的指导方针和标准来制作请求。

Pinson说，虽然标准化查询提供了应用程序的一致性，并且可以“毫不含糊地兼容”，但总会有需要自由格式查询的情况。他说:“当问题不在标准范围内时，挑战就来了。”“那么就必须有人编写自己的自由格式查询。”

应用于模板请求的相同元素和规则也应该用于自由格式查询。Pinson强调必须严格遵守AHIMA准则。AHIMA说，为了使用多项选择格式，你必须包括所有临床合理的选择。对于没有太多临床经验的编码人员来说，很难知道所有临床合理的选择可能是什么，所以有效地做到这一点还有另一个障碍，”他说

平森经常发现，确立第一和第二要素，然后提出一个寻求澄清的问题是很有帮助的。他提供了一些例子，比如是否有更具体的诊断与研究结果相关，什么潜在的条件可能是症状的原因，或者，根据数据，是否有一种临床意义重大的条件没有被记录下来。

Gold通常对市场上的许多模板不感兴趣，因为它们包含了医生不太可能阅读的通用的、广泛可用的信息。相反，他建议在许多情况下，一个良好的自由流动查询可能是一个更有效的解决方案。三到四句直接而切中要点的句子通常会提供对病例重要的所有临床信息，但Gold警告说，“是的，你确实需要练习，是的，你确实需要培训，以便能够确定特定疾病的临床方面是什么，以便创建有效的自由文本查询。”

改善之道
提高查询效率可以采取多种形式，最佳方法通常取决于个人和情况。斯蒂尔哈默表示:“我肯定会说，这是一种基于当时确定的需求的组合。”他的团队采用质量监控来审计内部流程，并结合咨询顾问的意见。

她指出:“当我们发现它们的有效性可能存在一些误解和/或差距时，我们就会设计一些培训。”她补充说，我们一直在监控不同类型的查询。“我们可以确定哪些是我们通常会遇到一些困惑的问题。”

“培训和教育是教授正确的查询方式的唯一途径，无论是通过课程还是实际演示，”Elsener说，并补充说编码人员和CDI专家有各种可用的资源来帮助提高他们的技能。“重点应该是审查编码指南，”她指出，同时也提到了深入熟悉AHIMA指南和“了解高质量护理所需的特殊性和满足高质量护理措施的重要性。”

Pinson也强调了研究AHIMA指南的重要性，他说这些指南在合规问题以及其他信息方面提供了宝贵的指导。beplay最新备用网站“它们会指导如何以及何时(写查询)。他们在某种程度上帮助将提问的原因概念化，并给出一些很好的例子，”他说。

在讨论制作更有效查询所需的工具时，Pinson经常使用“教育”一词。除了来自AHIMA的基本知识之外，定期检查高度兼容和有效的标准化查询还可以更好地理解好的查询是如何构建的。他说，有了这些可用的资源，“我认为你不需要参加课程或班级或任何类似的东西来学习这些东西。”

戈尔德说，编码人员接受过的临床培训的数量可能并不是影响他们查询效率的主要因素。他驳斥了编码人员因为没有接受过临床培训就不能成为CDI专家的说法。他说:“一个了解疾病和程序的临床方面的程序员在并行或回顾性过程中可以像任何护士一样胜任。”他承认，一些护士和咨询师不会接受这个概念。

谈到教育，戈尔德说，内部项目是有效的，但没有多少医院能营造这样的环境。他说:“我在个别医院看到过这样的情况，服务主管或对医院数据感兴趣的人会与编码人员一起讨论某些疾病，这条特定服务线路处理的主要疾病。”“编码员会盘问医生关于这些疾病可能被问到的各种各样的问题，医生会解释这些问题的来源。”

期刊文章和网络研讨会是程序员提高对查询把握的额外工具。

“我很重视教育，”马里尼说。“我永远不希望这个项目被认为不是来自一个好的资源点。”在South Shore，对未得到答复或得到不完整答复的查询进行评估，以了解如何改进流程。教育材料，包括文章和相关指南，定期分发，程序员可能会停下来与医生聊天。

“我认为资源是关键，”马里尼说。“你应该有足够的自信来提出问题，也应该有足够的智慧来找到答案。”

- Julie Knudson是西雅图的一名自由商业作家。