2012年11月5日
急性冠状动脉综合征编码挑战
朱迪·斯特金，CCS, CCS
郑重声明
第二十四卷第二十期，第6页
当医生在住院病人的病历中记录急性冠状动脉综合征(ACS)时，在ICD-9-CM系统中分配代码并不困难。索引和表格说明都很清楚:急性冠状动脉综合征的编码是411.1——与不稳定型心绞痛的编码完全相同。很简单，对吧?
当然，这里有一个陷阱，因为医院的编码很少是这么简单的。虽然为这个术语指定一个代码很容易，但确定医生是否真的诊断出患有不稳定型心绞痛却很难。ACS是一个很好的例子，说明代码如何需要数年时间才能赶上当前的医学术语。在今天的心脏病学术语中，ACS不仅包括不稳定型心绞痛，还包括两种潜在的心肌梗死(MI)之一:ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI(或NSTEMI)。
前者因入院时心电图(EKG)所发现的ST段抬高而得名。相反，NSTEMI在心电图上没有ST段升高。不稳定型心绞痛是由几个特征定义的，通常包括先前诊断的心绞痛变得明显更严重，并且是在休息时发生的。需要性缺血通常是三者的原因，它被定义为心脏对血液的需求超过心肌立即可获得的血液供应的情况。病因包括冠状动脉斑块、贫血、动脉痉挛、血栓、栓塞和高血压。
实验室结果显示肌钙蛋白和/或心肌酶水平升高常提示心肌梗死。然而，不稳定型心绞痛也可引起心电图异常或肌钙蛋白水平轻微升高。此外，在肾功能衰竭、心力衰竭、横纹肌溶解甚至创伤的情况下，也可能出现假阳性结果。
区分的意义
虽然编码员被免除了诊断病人的义务，但ICD-9-CM委员会的指示很明确:当文件含糊不清或相互矛盾时，编码员总是有责任要求医生澄清。
为什么这很重要?最终的编码是否表明不稳定型心绞痛或心肌梗死影响的不仅仅是医疗保险和医疗补助等与诊断相关的团体支付者的医院支付。公共医疗保健组织使用这些信息来比较医院之间疾病的严重程度和死亡风险。还需要对核心措施数据进行质量报告，这可能会对医院全年的报销产生重大影响。因此，医生对ACS诊断的预期意义的编码和正确报告是至关重要的。
对于同一住院的同一患者，医生可能交替使用胸痛、ACS、非典型胸痛、肌钙蛋白渗漏和STEMI或NSTEMI等术语。什么时候查询，什么时候编码?
现实生活中的例子
患者A以胸痛、系列肌钙蛋白升高、心酶升高、心电图异常伴ST段升高就诊于急诊科。急诊科医生记录STEMI并收治患者。冠状动脉插管后，发现明显的冠状动脉疾病，并在冠状动脉中放置两个支架。患者再住院一天，然后出院接受心脏康复治疗，最终诊断为STEMI和冠状动脉疾病。这里没有编码挑战:将STEMI编码到已知的位置，并将冠状动脉疾病与冠状动脉造影和支架放置一起编码。
病人B在周五下午从他的诊所直接入院后来到遥测科。主诉是割完草坪后新的严重胸痛。病史包括房颤，经药物控制，高血压。他的血压升高到160/90。肌钙蛋白轻度升高;心脏酶升高;心电图也不正常因此，住院医师记录了NSTEMI。
病人被送去做冠状动脉造影，没有发现明显的冠状动脉疾病。因为他的胸痛已经缓解，他很快就出院了，并安排了两天后与心脏病专家的预约。医院规定短期住院不需要正式的出院摘要。住院医师的出院记录显示“急性冠状动脉综合征，冠状动脉正常”。
这是否意味着患者没有NSTEMI?也许。但这也可能意味着，虽然患者确实患有非stemi，但它不是由冠状动脉疾病引起的。他肯定还有其他因素可以引起这些症状:最近的割草疲劳、高血压和心房颤动。这种情况需要澄清出院医生的ACS诊断是什么意思，以便编码器可以分配正确的诊断。
患者C向急诊科表现为呼吸短促、出汗、血压200/110。他的系列肌钙蛋白升高，他被诊断为非stemi。他的心电图由于导联的机械问题而变得复杂，但患者的病史包括五年前的心肌梗死。他对最初的治疗没有反应，所以他被紧急送往冠状动脉造影。虽然它确实显示出一些冠状动脉疾病，但没有一个明显到需要干预的程度。患者症状缓解;他的药物被补充和调整;出院医生的文件上写着ACS，解决了。HTN引起的肌钙蛋白泄漏。”病人随后被转介给他的常规心脏病专家。
急性心肌梗死是否应该被编码，因为它是图表中最具体的诊断?还是应该把病人仅仅是不稳定型心绞痛归类，因为出院时没有提到心肌梗塞?这可能意味着医生急着去看下一个病人，写“ACS，已解决”比写“这个病人没有STEMI，但虽然他的临床表现是由高血压升高引起的轻度非STEMI，但经过积极治疗，他的症状已解决”要快得多。他不需要立即进行任何经皮介入治疗，所以他可以作为门诊病人出院接受随访。”
走钢丝
编码员必须始终平衡速度和准确性。如果医院有足够的人员和一流的临床文件改进计划，编码人员查询的需求可能会大大减少。但是，任何时候诊断出ACS，而医生的意思不明确时，编码员都有专业义务向医生询问，以进一步澄清。做得少一点实在太危险了。
Judy Sturgeon, CCS, CCDS，是休斯顿哈里斯县医院区的临床编码/报销合规经理，也是beplay最新备用网站郑重声明．虽然她最初接受的教育是医疗技术，但她已经在医院编码和合规工作了21年。beplay最新备用网站
