10月2018

编码角:具体与未列出的CPT代码
卡拉·冯内申,CPC
郑重声明
第三十卷第九页

对于编码人员和医生来说,正确使用未列出的CPT代码是CPT编码中更令人困惑的方面之一。尽管未列出的代码仅在不存在代码时才用于准确描述过程或服务,但这些代码具有重要的用途。

随着医学科学的进步,包括新的程序、技术和设备,在CPT代码集扩展以反映不断变化的医疗实践之前,可能会有18到24个月的延迟。例如,几年前,对比增强超声和弹性成像等程序被报道使用未列出的代码,因为还不存在更具体的代码。

在未列出的CPT代码是报告提供商执行的某些服务或过程的唯一选择的情况下,未列出的CPT代码有助于加快和完成编码、计费和报销流程。

更深入的探索
未列明的CPT代码的定义是什么?在什么情况下,在索赔中报告未列明的代码?根据美国医学协会CPT 2018专业版,编码人员应该选择准确标识所执行的过程或服务的CPT代码,而不是仅仅近似所提供的服务的CPT代码。如果不存在精确的代码,则选择未列出的代码是正确的选项。

指南指出,编码员应该从指定的特定代码编号中进行选择,以报告未列出的程序:“这些未列出的程序代码编号(附带适当的主题条目)与本书的特定部分相关,并在该部分的指南中呈现。在某些情况下,其他代码集中包含的替代编码和过程命名法可能允许适当报告更具体的代码。CPT引用使用未列出的过程代码并不妨碍报告可能在其他代码集中找到的适当代码。

显然,编码人员必须对当前的编码指南有深入的了解,并参与定期的、持续的教育,以跟上代码集的更新和变化。

记录未列出的CPT代码
编码员只能对医疗记录中记录的内容进行编码,这使得准确和完整的医生文档对于准确的编码、报销和性能报告至关重要。

对于未上市的CPT代码,风险甚至更高。未列出的代码面临付款人更严格的审查,因此索赔拒绝很常见。在大多数情况下,缺少或不充分的文件是罪魁祸首。不完整的文档可能导致更频繁地使用未列出的代码;另一方面,精确的文档可以使代码选择更加具体。

编码员应仔细审查提供商最初选择的任何未列出的代码,以确保程序或服务没有当前的CPT代码,或者在必要时审查文档中缺失或不完整的信息。

未列出的CPT代码应提交哪些一般文件?大多数保险公司会寻找以下信息:

当提交支持性文档时,编码人员应该指定报告中标识与未列出的过程代码相关的测试或过程的部分。所有证明资料必须清晰易读及清楚标示。对于专科,医疗保健提供者应提交特定的文档来支持未列出的代码。

下表详细说明了哈佛朝圣者所需的专业文件,这与其他支付者一致:

修饰符
对未列出的CPT代码使用修饰符合适吗?医疗修饰语是报告医疗保健提供者可以使用的代码,用于表明已经执行了服务或程序,但已以某种方式更改以满足患者的特定需求。在这种情况下,过程或服务的定义或代码保持不变,但修改者对代码进行了修改,以反映过程或服务执行的变化。

由于它们消除了描述所有可能修改情况的大量过程或服务清单的需要,因此修饰符是CPT编码中必不可少的工具。然而,包括大量使用修饰剂在内的声明面临着越来越严格的合规审查。beplay最新备用网站不正确地使用修饰语可能导致索赔拒绝、审计风险,并最终导致收入损失。

向未列出的CPT代码追加修饰符是否合适?答案是否定的。修饰语的存在仅仅是为了修改程序或服务的特定和既定的定义。就其本质而言,未列出的CPT代码是未定义的;用修饰语修改它们不会使它们更具体。美国医学协会对这种情况提供了明确的指导CPT助理:“因为未列出的代码不包括指定特定服务组件的描述符语言,所以没有必要‘改变’代码的含义。”

防止索赔拒绝
来自提供者社区的一个常见问题是,当必须使用未列出的代码时,如何避免拒绝。当使用未列出的代码提交索赔时,请记住,未列出的程序的初始描述可以以电子方式提交,作为CMS-1500索赔表第19项的一部分或电子等效文件。电子媒体索赔提交项目19的电子等效文件,长度不超过80个字符,应包括对未列出的程序代码的简明说明和描述。如果描述不符合第19项,提交书面索赔的提供商应在附件中描述服务。当使用相同的未列出的CPT代码为两个或多个过程提交索赔时,只报告一次未列出的代码。

即使提供了这种级别的详细信息,也可能不足以让保险公司做出付款决定,这可能会引发拒绝并要求提供额外的文档。如前所述,支持选择未列出代码的具体文档对于支付理由至关重要。

大多数付款人都有管理未列出代码的政策和程序-请主动与他们联系以获取此信息。付款人的要求可能因付款人而异,因此在提交索赔之前了解差异非常重要。在付款人网站上可以找到报告未列出代码的具体说明。

然而,避免联系保险公司来“预先确定”一个未列出的程序是否将包括在内。在付款人有机会审查医疗保健提供者提供的程序或服务后的最终索赔和文件之前,不能作出任何决定。此外,许多支付者将为审查未列出代码的索赔设定美元门槛。如果索赔被拒绝,准备好重新提交索赔以及支持文件以供审查。请注意,如果提交了适当的文件,医疗保险将覆盖未列出的CPT代码。

虽然未列出的CPT代码需要额外的文档和仔细的审查,但它们在适当的情况下是有帮助的。明智地使用它们——不需要修饰语。

- Karla VonEschen, CPC,是3M健康信息系统的流动编码分析师。