10月2017

有可能减少复制和粘贴吗?
作者:Lisa A. Eramo, MA
郑重声明
第二十九卷第十页

该理论认为，最佳实践和基于价值的补偿的出现将阻碍实践。

多年来，卫生保健专家和专业协会一直警告供应商在电子病历中复制粘贴文件的危险。然而，HIM专业人员和其他人继续谈论它，表达沮丧，并且不情愿地处理使用它的后果(例如，臃肿的文档，不准确的代码分配，患者安全风险等等)。

随着最佳实践策略的出现，对话是否会演变?组织可以做些什么来适应文档实践，向基于价值的报销的转变是否有助于引导行业朝着正确的方向发展?

复制和粘贴的流行
根据ECRI研究所最近发布的一份特别报告，随着组织实施了电子健康档案，复制粘贴文件的比率仍然很高，该报告评估了13项关于复制粘贴频率的研究。

虽然这些研究没有区分复制粘贴的适当和不适当的使用，但很明显，复制粘贴的功能给医院和医生的实践带来了同样的问题，Lorraine Possanza说，他是DPM, JD, MBE, ECRI研究所健康信息技术患者安全合作伙伴关系的主任。

ChartWise Medical Systems总裁兼首席执行官、FACC医学博士Jon Elion对此表示赞同。他说:“我们淹没在数据中，渴望知识。”“当你写笔记时，很容易自动包括实验室数据、药物、问题清单、过敏情况——在你写一个词之前，你已经生成了一份长达五页的笔记。”

Cynthia Nicholas, MSA, RHIA, CPHQ, CHC, Atos数字健康解决方案编码，审计和合规副总裁，表示复制和粘贴问题似乎达到beplay最新备用网站了历史最高水平，其中大部分问题是由医疗需求引起的。尼古拉斯说，一旦医生确定了付款人要求作为付款先决条件的流行语，他们往往会反复使用这些流行语，而不会根据每个病人独特的临床表现进行调整。她指出，事实上，高比例的不可挽回的医疗必要性否认可能是一个组织存在复制和粘贴问题的第一个迹象。

AHIMA信息治理主管、RHIA的Ann Meehan说，诸如由于文件不准确而导致患者服用错误药物或剂量错误的用药错误等不良事件是潜在复制粘贴问题的另一个迹象。她说，如果没有这些线索，企业可能会在不恰当地使用复制粘贴的情况下挣扎多年，而自己却浑然不觉。

Meehan说，无法监控复制粘贴的使用继续使许多组织的问题长期存在。他曾在一家大型综合卫生保健提供系统担任卫生信息系统副总裁。在她任职期间，内部IT专业人员试图开发能够查询单个记录以识别重复文本短语的报告。米汉说，这些报告有许多长达数百页，需要人工审核，而且经常导致误报。她补充说，如果没有供应商的支持，试图监控复制和粘贴的使用实际上是不可能的。

挑战无处不在
尽管复制粘贴文档可能会提高医生的效率，但对于编码人员、抽象人员、审计员、临床文档改进(CDI)专家、信息发布专家和付款人来说，它往往适得其反。

尼古拉斯说，对于编码人员来说，挑战在于必须审查的大量文档。编码人员必须费力地浏览所有内容——即使文档显然已经被复制了——因为可能会有患者独有的一行或一个短语影响代码分配。尼古拉斯说，除了繁重之外，这个过程还使编码人员处于必须搜索信息和/或询问医生的困难境地。

当供应商和管理人员知道带有克隆信息的记录需要更长的审查时间时，他们也很难制定生产力标准。Nicholas说，对于一个复杂的住院病例，当大量的文档被复制和粘贴时，编码人员的工作效率可能会下降20%。

她经常遇到这样的情况，入院的医生把整个急诊科(ED)记录纳入病人的病史和身体记录。随后，专家们继续在整个记录中提取这些信息，包括进入出院摘要。尼古拉斯说:“你最终会得到一份99页的出院总结，因为他们所做的只是将整个住院期间的所有内容复制粘贴到一份文件中，而不是尝试总结和更具体。”

这不仅会影响编码人员，还会使医生在医疗事故诉讼中特别容易受到伤害，因为律师可能会发现隐藏在文件中的关键临床信息，而医生却忽视了这些信息，因为他或她在没有阅读或验证的情况下复制和粘贴了这些信息。

在其特别报告中，ECRI研究所强调了几个特别令人震惊的例子，说明复制和粘贴如何对患者安全构成真正的风险。例如，一位以房颤和潜在心脏病就诊于急诊科的患者被他的初级保健医生出院。医生没有诊断出心脏病，而是在接下来的两年里重复了12次相同的评估和计划。病人死于心脏病发作，医生被成功起诉。

另一个例子涉及一名婴儿，尽管最近去过结核病流行国家，但其最初的电子健康记录并未指明有结核病接触史。随后的办公室访问记录包括复制和粘贴与结核阴性暴露相关的文件，直到两周后，当儿童在急诊室被诊断患有结核性脑膜炎时，导致严重的残余缺陷。

其他后果在临床上可能不那么严重，但仍会给患者带来重大不便。例如，考虑一个报告有癌症家族史的病人。当这些信息被错误地列在患者过去的病史中，并且随后未经验证就被复制出去时，人寿保险公司可能会指控患者故意隐瞒有关先前存在的疾病的信息。

米汉说，当医生将敏感的个人或临床信息从一个病人的记录复制到另一个病人的记录中，然后这些信息被释放时，也会出现违反HIPAA的问题。

她说，其他后果可能不会直接影响患者，但可能会引起付款人的警觉。例如，当付款人在几天或一周的时间里看到完全相同的生命体征和医生观察结果时，这可能会促使对文件进行更仔细的检查，从而可能导致拒绝。

KarenZupko & Associates的高级医疗保健顾问，CDIP、CCS-P、CPC、CPC- i、CPC- p、COC、CPMA、CEMC的Deborah Grider说，付款人知道复制粘贴文件会人为地夸大评估和管理水平，这就是为什么他们开始要求提供多个服务日期的记录，以确定系统审查是否完全相同。

她说:“如果你没有真正做过这项工作，那么你就提交了一份虚假的索赔。”她补充说，她最近审计了一名医院医生，他不得不向医疗保险承包商偿还数百万美元，因为三年来的克隆文件让付款人怀疑他是否真的做了这项工作。

为什么不全是坏事
埃利恩说，尽管复制粘贴可能会带来负面影响，但也有很多好处。考虑一个骨科住院医师，他复制并粘贴放射学报告到他或她自己的笔记中。当住院医师提供适当的归因时(例如，“我亲自与史密斯医生一起检查了x光片，并同意他的发现，因为这与患者的临床表现有关”)，编码员可以使用这些信息来分配代码。(他们不能直接从放射报告本身进行编码。)

埃利恩说，病理报告也是如此。有了正确的归因，医生可以——也应该——将病理报告复制到他们的笔记中，这样编码员就可以分配最具体的代码。

埃利恩说，在某些情况下，这些报告中的信息对于避免潜在的质量问题非常有帮助。考虑x光报告显示胸腔积液。当医生复制并粘贴这些信息到他或她的笔记(带有归因)时，编码员可以使用这些信息为胸腔积液分配一个代码，这将排除该组织报告不良患者安全指标(即医源性气胸)。

Possanza说，在繁忙的医疗环境中，能够复制和粘贴文档是很重要的。“已经记录在图表中的信息是有价值的，”她解释说。“你想要重复使用这些信息是有原因的。确定适当重用信息的新方法非常重要。”

米汉同意了，但有一个条件。她说:“我确实认为，帮助供应商减少他们在电子病历上花费的时间是有好处的，但需要有相关的协议。”

例如，米汉工作的机构告诉医生，他们应该只复制自己笔记上的信息。他们不允许从以前的记录或其他病人的记录中复制信息。该组织也不允许医生复制生命体征。

以质量扭转潮流
好消息是，关注高质量、低成本医疗的新兴卫生保健举措可能会更直接地说明解决复制粘贴文件问题的必要性。尼古拉斯说，这是因为报销将取决于一个组织控制成本的能力，并补充说，复制和粘贴往往会增加医疗成本，因为重复的服务。

她指出:“医生很有可能会重新安排检查或重做检查，因为他们对文件没有那种信任。”

Grider同意，虽然有意义的使用可能会导致供应商急于部署电子病历并养成不良习惯，但2015年的医疗保险准入和CHIP重新授权法案以及其他基于价值的举措可能会激励他们退后一步，检查他们的文件如何影响医疗质量。

同样，纳税人将继续以审计的形式提出同样的问题。Grider说:“我认为我们会看到更多的审计着眼于护理、克隆、复制和粘贴的质量。

成功的策略
专家们一致认为，关闭复制粘贴功能是不可取的。这样的策略可能会让医生感到不安，他们中的许多人正在努力适应电子工作流程。相反，可以考虑以下策略来确保遵从性:beplay最新备用网站

创建使用复制和粘贴的策略。Meehan说，让医生、护士、临床信息学家、IT和HIM参与制定一项政策，以解决适当与不适当的使用(包括具体的例子)。医生可以从以前的记录中提取信息吗?如果有，是什么信息?他们能从其他医生的文件中复制信息吗?如果是的话，是什么信息——他们又该如何将其归因?

ECRI研究所表示，永远不应该复制以下内容:

•血库信息;

•图表内或EHR平台外的人口统计信息;

•日期;和

•医学生笔记的考试或评估部分。

Grider说，要尽可能具体，不要像“谨慎使用复制粘贴”这样含糊不清的陈述。还要确保将这些政策扩展到任何医院所有或附属的实践。格莱德指出，医生需要明白，无论在什么情况下提供服务，这项政策都是适用的。

尼古拉斯建议，要求医生遵守医务人员章beplay最新备用网站程中的政策。

格莱德说，另一个想法是将补偿(包括克隆造成的补偿)直接与医生的奖金和工资挂钩。

征求医生意见。医生认为什么时候复制和粘贴信息是合适和必要的?这是否因服务种类而异?尼古拉斯建议，将这些信息整合到公司的复制粘贴政策中。

提供医师教育。埃利恩说，医生必须审查和验证他们复制和粘贴的任何信息。他补充说，在复制-粘贴策略中包含这一要求。

格莱德说，医生还需要了解为每个病人量身定制信息的重要性——这通常需要仔细查看模板。“这些电子病历附带的模板并不总是提供适当的细节，”她指出。“实践和医院需要进入并审查和修改这些模板，以便他们更符合个性化患者记录。”

让CDI专家参与进来。尼古拉斯说，CDI专家能够很好地识别克隆文件，并实时获取特定于患者的信息，他们还可以帮助医生了解复制和粘贴的危险。

与你的电子病历供应商合作。Elion说，供应商应该添加高亮显示或斜体显示复制粘贴文本的功能。他们还应该添加归因，这样用户就可以确切地看到信息最初是在何时何地由谁创建的。

Meehan说，这种类型的功能对于能够监控复制粘贴的遵从性至关重要。beplay最新备用网站她指出，如果没有它，组织将继续“旋转他们的轮子”，徒劳地努力解决这个问题。

Possanza说，当医生通过复制部分而不是全部而无意中截断信息时，能够很容易地识别原始来源是有帮助的。随后查看该信息的用户可以转到原始来源以获得完整的摘要。

不要局限于医生。医生并不是唯一在电子病历中复制粘贴信息的人。Possanza说，从技术上讲，任何拥有电子病历访问权限的人都可以在日常工作中使用该功能。这包括注册和接收工作人员、营养师、物理治疗师、呼吸治疗师和护士，所有这些人都需要了解复制和粘贴的潜在负面后果。

有关如何安全地实现复制和粘贴的更多信息，请参阅ECRI研究所的复制和粘贴工具包，可在www.ecri.org/Resources/HIT/CP_Toolkit/Toolkit_CopyPaste_final.pdf．

- Lisa a . Eramo, MA，罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM，医疗编码和医疗保健监管主题。

复制和粘贴的安全实践建议
由ECRI研究所召集和运作的卫生信息技术患者安全伙伴关系审查了文献中的证据以及其成员提交的事件，得出了以下关于使用复制和粘贴的四项安全做法建议:

•提供一种机制，使复制粘贴材料易于识别。

•确保复制粘贴材料的来源是现成的。

确保对员工进行充分的培训和教育，以确保正确和安全地使用复制和粘贴。

•确保定期监控、测量和评估复制粘贴实践。

——莱城

使用复制和粘贴的作者的责任
根据ECRI研究所的说法，在电子病历中使用复制粘贴功能的医疗保健专业人员应遵守以下指导方针:

•验证所有复制信息的准确性，无论其来源如何。

•注明复制材料的原始来源。

•编辑可能掩盖重要临床信息的无关或冗余信息。

•知道如何复制和粘贴笔记中以下特定部分的信息:

当前病史:即使不禁止，也不鼓励抄袭。

既往病史(包括家族史、手术史):可接受经核实的复印件。

>测试结果:复制并自动填充最新结果。

>系统审查:避免复制其他供应商的说明。

>体检:避免照搬其他医生的记录。

>评估和计划:避免复制其他供应商的说明。

——莱城