10月2015

行动中的人口健康管理
Selena Chavis著
郑重声明
第二十七卷第十页

具有前瞻性的卫生系统采取行动，更好地管理慢性病。

改革后的、以价值为导向的卫生保健格局正在迅速发展。因此，医疗保健组织越来越多地寻求人口健康管理(PHM)的承诺，以获得未来的成功。要成功实现卫生保健的三重目标，即改善人口健康、改善患者体验和降低成本，就需要医疗服务模式变得更加积极主动，避免潜在的不良事件和对高成本急诊护理的需求。

近年来，PHM已经发展成为一个可识别的行业术语，因其经过验证的结果而受到欢迎。然而，有效管理人口健康的复杂性是多方面的，这使得成功实施一项制胜战略成为一项挑战。早期的最佳实践模型表明，可持续战略需要有效的护理协调、变革管理技术和技术基础设施，这些基础设施将支持数据汇总和实时患者数据的纵向视图。

虽然在过去的几年里，油气行业主要处于试错模式，但随着引领者在更广泛的基础上部署这一概念，最佳实践开始浮出水面。PHM模型因组织而异，但行业专家一致认为，有两个基本组件对成功至关重要:技术和工作流。

麻省总医院初级保健研究和质量改进项目主任Steven Atlas医学博士说:“它们(技术和工作流程)都非常重要，但它们是完全独立的。”他指出，采用PHM计划的机构可能对技术又爱又恨。

有时HIT会妨碍工作流程，但Atlas表示，如果没有适当的基础设施，PHM计划是不可能实施的。“你需要有系统来识别你的病人，将他们归因于提供者或实践。你需要准确的登记来确定患有糖尿病和心脏病等疾病的患者，”他解释说。“如果没有信息技术，所有这些事情都无法高效完成。”

印第安纳大学-普渡大学印第安纳波利斯分校波利斯中心(IUPUI)合作研究和健康地理信息学主任Karen Frederickson Comer对此表示赞同，并指出，“信息系统集成允许高交易量和接近实时的临床数据增强”，这是其他方式无法实现的。

对技术同样重要的是工作流方面的考虑。阿特拉斯说，正确分配资源是实现有效PHM的必要条件。“对我们来说，关键因素之一是使用PHM中心协调员，他们可以减轻医生、临床医生、秘书和工作人员的负担。额外的帮助对于获得支持非常重要。”

随着麻省总医院等机构的引领，越来越多的人开始了解不同的PHM方法。该领域的先驱者可以通过提供有价值的见解和最佳实践建议来帮助其他人考虑进入PHM。

马萨诸塞州总医院
一直名列前茅的医院《美国新闻与世界报道》2014年，马萨诸塞州总医院启动了一项人口健康倡议，以解决患者群体的护理标准化问题，并提高其整体绩效，以实现按绩效付费的目标。

根据Atlas的说法，对医生社区来说，重要的是要努力解决高质量的倡议，而不是由付款人的期望驱动。“在实施PHM之前，我们试图针对每个保险公司采取不同的措施。没有保险的患者或被某些类型的保险公司覆盖的患者被排除在外，或者可能得到二级护理，因为我们关注的是有保险的人群，”他指出。“目标之一是能够在所有患者群体中应用相同的标准。这是一个主要的驱动因素，让我们得到了很多医生的支持。”

在制度层面上，国家质量倡议，如基于价值的采购，正在推动PHM的努力。Atlas回忆说，他们花了很多时间收集数据，并根据不同的付费用户参数进行操作。该组织通过联合开发和部署由Blender提供支持的TopCare来解决效率低下的问题，提供一个分析基础，可以在护理连续体中汇总来自利益相关者的患者数据，并将关键的患者信息集成到临床工作流程中。

阿特拉斯指出，当麻省总医院在所有患者群体中应用PHM时，需要跟踪的患者数量显著增加。例如，仅就高血压患者而言，总数就从大约4,000人增加到24,000人。他指出:“一段时间以来，我们一直对开发IT基础设施感兴趣。“我们能够利用TopCare来推动我们采取我们多年来一直在准备的步骤。”

该组织能够利用工具中的内容来标准化所有付款人的质量指标。当存在差异时，向付款人提供基于证据的信息以更改指示。

这家医院在更广泛的PHM努力的基础上，开展了一项癌症筛查的试点计划。根据阿特拉斯的说法，这有助于PHM的过渡顺利进行，因为医生已经在考虑患者群体。

2014年，工作重点是扩大TopCare基础设施的使用，以支持三种慢性病的PHM:糖尿病、高血压和心脏病。虽然马萨诸塞州总医院希望为这项工作建立一个集中的网络中心，但阿特拉斯说，资金无法支持整个战略。

然而，医院能够雇用和集中PHM管理人员来帮助医生实践他们的倡议。例如，PHM管理人员可以检测到糖尿病患者的就诊时间，然后与适当的医生预约。

阿特拉斯说，在整个过程中，技术和工作流程的结合是最重要的，灵活的基础设施是一个关键因素。“我们有19种不同的实践，从社区卫生中心到大型、多医生实践和小型私人实践。它们的运作方式各不相同，”他指出。

在Atlas的实践中，一名医疗助理在TopCare应用程序中检查患者状态，以确定工作流程解决方案。例如，如果一个病人的实验室测试已经过期，可以在病人到达之前下订单。护士也会主动伸出援手，提高患者对治疗计划的依从性。

阿特拉斯说，在麻省总医院实施PHM的最大障碍之一是改变医生对病人护理的看法。“医生的工作是照顾他们面前的病人;他们不太擅长与不在他们面前的病人打交道，”他解释说。“现在，这不仅仅是你在病人在办公室时做什么，而是你在就诊后如何让病人参与进来。”

初步结果表明，这项举措正在为马萨诸塞州总医院带来回报。2014年，该医院在各项指标上都达到了按绩效付费的标准。“这是非常成功的一年，”阿特拉斯说。

克里斯蒂安娜医疗保健系统
作为美国最大的医疗系统之一，总部位于特拉华州的克里斯蒂安娜医疗保健系统(Christiana Care health System)开始成为首批开发功能齐全的PHM倡议的机构之一，旨在为承担风险的负责任医疗定位。在医疗保险和医疗补助创新中心的医疗创新挑战基金的支持下，卫生系统试行了“弥合鸿沟”倡议，这是一项数据驱动的努力，旨在更好地管理其最昂贵的人群之一:缺血性心脏病患者。

利用从最初的三年赠款计划中吸取的经验教训，克里斯蒂安娜护理中心正在推出一个扩展的、先进的技术支持的护理协调平台。根据首席医疗信息官Terri Steinberg，医学博士，MBA，弥合鸿沟已经发展成为一个护理协调系统，利用技术实时汇总患者级数据集，并在回归和预测分析的基础上支持护理管理工作流程。

在两个技术基础设施的支持下，Care Link护理协调中心构成了这项工作的核心。Medecision的Aerial平台提供了支持回归数据分析和管理功能的功能，包括分配患者护理计划、提供联系患者的指示、为患者外展显示分析驱动的任务，以及支持利用率审查。预测分析功能由ColdLight的Neuron提供，这是一个数据平台，可以识别符合注册标准的患者，提供严重程度评分并生成护理管理任务。

由于数据对有效的PHM至关重要，Steinberg强调了奠定基础的重要性，消除了现有的、不同的数据源之间的差距，以及临床护理机构和提供者之间的鸿沟。该技术框架对于为护理管理人员提供最新的患者资料至关重要，这些资料需要主动让患者参与他们的护理。

Christiana Care也在整合索赔和临床数据来进行风险建模，以更准确地确定何时需要护理。例如，斯坦伯格指出，模式匹配考虑与不良结果相关的数据，并为具有这些特征的患者分配风险评分。

迄今为止，该倡议已产生了令人印象深刻的结果。例如，患者满意度调查显示，大多数受访者认为该计划改善了他们的生活质量。此外，住院病人的医疗保健提供者和系统的消费者评估得分有所提高，缺血性心脏病人群的结果也得到了提高。

通过使用任务和警报，评估和处理重新申请所需的步骤数量减少了50%，大大简化了工作流程。以前，护理管理人员通过电子邮件收到来自注册系统的批量报告;现在，他们会收到每次再入院的实时通知。

在财务方面，Christiana Care认为该计划每年减少了175万美元的成本。

印第安纳州健康社区伙伴关系
印第安纳州健康社区伙伴关系是一项多学科努力，由印第安纳州立大学理查·费尔班克斯公共卫生学院、印第安纳州立大学波利斯中心和印第安纳州临床和转化科学研究所领导，其任务是制定和传播改进的和可持续的过程，以了解和影响人口健康。该伙伴关系与Regenstrief研究所共同合作，用空间和上下文数据增强印第安纳健康信息交换中获取的临床数据。

根据Frederickson Comer的说法，这些组织利用疾病控制和预防中心的资金，开发了一个安全的系统，用于对所有收到的电子记录进行日常地理编码，从而将人口健康数据与特定地理位置的社会、文化、经济和环境数据进行汇总和链接。她说:“下一步是设计和验证将这些数据综合到社区卫生措施中的方法，这些措施可以用来识别和描述公共卫生结果。”她补充说，费尔班克斯公共卫生学院正在领导一项相关的研究工作，该研究将于今年晚些时候结束。

研究小组正试图通过几项努力确定和制定有用的社区卫生措施。首先，研究小组根据HEDIS(医疗保健有效性数据和信息集)绩效指标、公共卫生合作伙伴的反馈以及印第安纳州公共卫生专业人员的调查确定了试点社区卫生措施。还根据电子采集的可能性、电子记录可及性、向卫生信息交换提供相关数据的卫生保健提供者的百分比、疾病流行率和地理粒度评估了试点措施的可行性。目前正在对数据进行全面评估。

Frederickson Comer说，在社区层面上，理解和控制数据偏差，并将测量方法转化为对广泛的公共卫生用户有用的格式，构成了严峻的挑战。她说:“为了充分发挥这一机会的潜力，多学科方法至关重要，包括医学信息学、公共卫生、流行病学和地理信息科学。”“技术发挥了重要作用。以前，连接患者和上下文数据是一个高度手动、耗时的过程。这种特别的方法效率低下，而且缺乏集成系统所能提供的数据分析灵活性。”

虽然该伙伴关系最初的重点是协助医院从其所需的社区卫生评估和社区卫生改善计划中获得更多价值，但其长期目标是提高成本效益比，确定行政效率，并制定更好的业务计划。

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。