10月2015

没有意义的生活
迈克·巴塞特著
郑重声明
第二十七卷第十期,第18页

在通往第三阶段的道路上坑坑洼洼,到处都是渴望鲜血的批评者的情况下,联邦激励计划迎来了好日子。它不太可能失败,但更奇怪的事情发生了。

如今,似乎没有人对有意义的使用感到高兴。

例如,美国电子病历合作组织和美国医学协会(AMA)最近的一份报告发现,与五年前相比,更多的医生对他们的电子病历不满意或非常不满意。事实上,大约一半的受访医生对他们的电子病历系统是否提高了成本、效率或生产力的问题给出了否定的回答。

与此同时,有相当数量的证据表明,医院和医生对有意义的使用计划越来越感到沮丧,特别是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和国家卫生信息技术协调办公室(ONC)似乎花了很长时间才发布第三阶段的规则。例如,美国医学协会长期以来一直批评该计划雄心勃勃的时间表,以及它认为有意义的使用“一刀切”的方法。

良好的开端出了差错
尽管目前的不满程度,但似乎有广泛的共识,有意义的使用计划有助于实现一个主要目标:加速电子病历的采用。“当2009年HITECH法案通过时,这个市场并没有真正发挥作用,”国家妇女与家庭伙伴关系(National Partnership for Women & Families)的HITECH政策和项目主管马克·萨维奇(Mark Savage)说。“今天,我们比以前走得更远了,这是病人和家属需要的医疗保健的方向,这样他们就可以更多地参与到他们的医疗保健中来,有更好的电子信息获取渠道,并与医生建立更好的伙伴关系。”

“第一阶段的有意义使用取得了巨大成功,”布鲁金斯学会(Brookings Institution)技术创新中心(Center for Technology Innovation)的研究员尼亚姆·亚拉吉(Niam Yaraghi)说。“这是因为它的主要目标是推动医院医生采用电子病历,而且大多数医生都做到了。”

话虽如此,Yaraghi认为该计划的第二阶段已经“失败”,因为极低的认证率证明了这一点。他说:“它一直未能实现该项目为自己设定的目标。”“这个项目毫无意义,医生们不仅不接受它,而且还认为,与其按照政府的要求去做,还不如接受惩罚,这样更有意义。”

因此,Yaraghi认为,在考虑实施更复杂的规章制度之前,需要获得更多的信息,了解为什么第二阶段会陷入困境。

然而,在10月6日,CMS和ONC发布了第三阶段的最终规则,并对2015年至2017年的激励计划进行了修改。CMS还宣布了为期60天的公众评议期,以解决利益相关者挥之不去的担忧。

虽然该规则没有像许多行业利益相关者所希望的那样推迟第三阶段,但它确实让供应商和州医疗补助机构在2018年1月1日之前遵守并为下一套系统改进做准备,并将2017年的第三阶段定为可选阶段。

推迟该计划的想法一直在获得支持。由于种种原因,美国医学协会、美国医院协会、医疗信息管理主管学院和医疗集团管理协会等组织呼吁推迟第三阶段。

华盛顿注意到了这一点。7月下旬,众议员Renee Ellmers (R-NC)介绍了HIT报告和推进互操作性法案的进一步灵活性。在法案介绍的评论中,埃尔默斯指出,只有19%的医疗服务提供者达到了第二阶段的认证要求,这是“一个明显的迹象,表明医生、医院和医疗服务提供者在满足CMS繁重的要求方面面临挑战。”

“从我与国内医生的谈话中,很明显他们渴望得到缓解,”她补充说。

其他观察人士敦促CMS走得更远。例如,在与第三阶段相关的评论中,德克萨斯州医学协会呼吁CMS“终止”有意义使用计划,并“利用有意义使用计划所奠定的基础,专注于基于价值的举措”。

萨维奇说,停止有意义使用的一个问题是,该项目与华盛顿议程上的其他医疗保健计划有关。例如,“21世纪治疗”提案得到了大力支持,该提案将简化FDA的监管程序,使临床试验和医疗产品监管现代化,并支持创新治疗的发展。

萨维奇说:“对21世纪治愈计划的支持也必须对电子健康信息的有效使用提供支持,因为这些方法是相互关联的。”萨维奇指出,第三阶段还与奥巴马总统的精准医疗计划相交叉,白宫将其描述为“一种考虑到人们基因、环境和生活方式的个体差异的疾病预防和治疗的创新方法。”

从长远来看,该计划的目标包括对至少100万美国人进行全国性队列研究,以扩大美国人对健康和疾病的了解。在短期内,精准医疗的重点是扩大癌症基因组学,目标是开发更好的治疗和预防措施。

在这方面,电子病历供应商Allscripts已经与精密医疗软件供应商NantHealth建立了合作关系,他们的想法是引入临床决策支持软件,该软件使用复杂的基因组和蛋白质组学分析,可以集成到电子病历系统中。Allscripts总裁、首席执行官兼董事Paul Black公开表示,实现精准医疗的目标取决于实现有意义使用阶段3的要求。

萨维奇说,放弃有意义使用的最后阶段会对患者生成健康数据的概念产生负面影响,而这是第三阶段的重要组成部分。他说:“2013年,当我在医疗卫生政策委员会的消费者赋权工作组任职时,我们提出了一项建议,以一种结构性的方式建立这种联系,这样,医生和病人之间就可以进行双向甚至多向的沟通,而不仅仅是单向的沟通。”

患者不仅可以使用该功能访问电子记录,还可以在发现错误时纠正记录,并在办公室访问之外共享数据。然而,根据Yaraghi的说法,最后的第三阶段规则可能会消除许多这些好处。

“在医疗机构,特别是美国医疗协会的合理压力下,拟议的规则放宽了许多标准,以至于它们现在变得毫无意义。考虑一下病人查阅病历的标准,”他说。“由于医疗服务提供者认为5%的门槛太高了——因为患者没有足够的参与到患者门户网站上查看他们的记录——新规则现在规定,在EHR报告期间,至少有一名EP(或他或她的授权代表)看过的患者查看、下载或向第三方传输他或她的健康信息。”只有一个病人!我能理解为什么卫生与公众服务部(HHS)降低了这么多门槛,但另一方面,我们应该考虑到这些规定的预期好处。为什么你要向医院支付奖励,让一个病人可以查看他或她的记录?

Yaraghi继续说道:“我认为HHS必须认输,让医疗行业找到出路。”“(有意义的使用)第一阶段可能是合理的,也许我们需要给每个人买一个电子病历,让他们开始使用,但现在我们应该让行业弄清楚,医疗IT是否有任何有意义的好处。”那些被证明是有益的技术自然会被供应商使用,而那些没有被使用的技术则会被遗忘。这是技术在所有其他商业领域传播的唯一途径,医疗保健也不再例外。”

没有有意义的使用反而更好?
一些行业专家质疑,有意义的使用是否弊大于利。“我不认为(有意义的使用)真的把事情推进了那么远,”全国医疗保健咨询公司科克集团(Coker Group)的高级副总裁杰弗里·戴格庞特(Jeffery Daigrepont)说,“(该计划)导致大量资金被投入市场,造成了大量供应商涌入的局面,任何时候发生这种情况,你都会遇到质量问题。”

这导致许多供应商购买的产品“根本无法维持下去”,Daigrepont说。“很多人认为他们购买的是正确的解决方案或正确的愿景,我认为所有这些供应商都有成为大供应商的意图,但一旦(政府)资金开始耗尽,它们就很难维持下去。这就是为什么我们今天看到很多(电子病历)替代品。”

虽然人们普遍认为有意义的使用有助于提高电子病历的采用率,但也有一些证据表明,如果没有引入有意义的使用,这种情况就会发生。“我认为,即使没有政府的帮助,大多数医生也会——也应该——证明自己在电子病历上的支出是合理的,”Daigrepont说。“我认为,即使在有意义的用途之前,大多数人都在研究或计划采用它,如果没有政府的干预,他们就会这样做。”

最近的一项研究支持了这一观点美国医学信息学协会杂志他们发现“微弱的证据”表明,有意义的使用计划及其激励支付对医生采用电子病历的比率有任何影响。

作者写道:“(有意义的使用计划)对医生的外部刺激对他们的总体采用率有模糊的影响。”“有点像汽车行业的‘旧车换现金’补贴,HITECH补贴可能只会促进不可避免的采用。”

作者还指出,有意义的使用会产生意想不到的负面后果。例如,他们认为认证电子病历的有意义使用要求可能会鼓励供应商投资于合规性而不是研究和开发,从而阻碍技术创新。beplay最新备用网站

作者之一、约翰·霍普金斯大学布隆伯格公共卫生学院卫生政策系教授埃里克·福特博士指出,虽然有意义的使用是一个旨在将计算机引入临床环境的“基础设施”项目,但其理念是临床创新和健康信息交换自然会随之而来。

“然而,结果还没有实现,”他说。“对于医院来说,该计划和认证系统的要求已经将电子病历供应商的数量减少到一个相对较小的群体,由两到三家公司主导。因此,它减少了竞争。此外,给予少数几家大公司如此大的市场权力,使它们对有意义使用项目的后期阶段产生了很大的影响。利用这种影响力,他们抵制创新和开放交流。”

难道这个项目从未存在过吗?

福特说:“很少有医院会实施成熟的系统,并采用他们需要的特定应用程序来应对组织挑战。”“更多的科技公司将开发软件解决方案。拥有一个更加分散的市场将要求公司使他们的系统具有互操作性。

他补充说:“好消息是,医疗信息技术行业仍然是一个庞大而活跃的行业。”“但如果没有有意义的使用,它可能没有那么多样化、有竞争力或创新。”

一个温和的建议
Yaraghi认为,虽然联邦政府已经成功地帮助建立了基本的交通运输基础设施,但现在是让私营部门接管的时候了。他说:“既然供应商已经在HIT上投入了这么多资金,我们应该依靠企业家提出新的解决方案、方法和创新,以利用这一基础设施。”“政府修了路,所以必须让人民决定在路上走哪条路。”

Yaraghi认为,问题在于,有意义的使用是一种解决方案,需要规定医生和医院应该如何使用这些“道路”。他说:“想出一个对每个人都最优的解决方案是一项不可能完成的任务。”“你怎么能提出一套标准来衡量技术精通程度,而这些标准对在休斯顿MD安德森工作的超级专家和在纽约州北部农村工作的家庭护理医生来说完全相同?”你不能。”

Yaraghi说,一个解决方案就是停止有意义的使用项目。“但我不认为这在政治上可行,”他补充道。“这个项目还剩下大约70亿或80亿美元,其中大部分基本上都被推向了电子病历供应商和HIT市场的其他参与者。他们在华盛顿有一个强大的游说团体,要削减这些开支是很困难的。”

Yaraghi说,一个更好的政策应该是将有意义的使用与有资本的支付模式结合起来,这种模式向提供者支付每个病人的固定金额,并鼓励他们以更低的成本提供更好的医疗服务。反过来,这将激励提供商提出满足其特定需求的IT解决方案。

Yaraghi建议,有意义用途金库中剩余的部分资金可以用于资助一个试点项目,以测试这一想法。在这样的计划下,供应商可以为特定类型的IT项目向ONC等机构提交拨款提案。

他说:“因此,纽约的家庭医疗保健提供者可能会提出一个完全不涉及电子病历的建议。”“相反,也许这只是一个it解决方案,为他的病人创造了一个更好的提醒系统,让他们记住自己的预约就诊。”

Yaraghi说,这与美国国家科学基金会(NSF)和美国国立卫生研究院(NIH)的运作方式类似。“我们要求我们的研究人员和科学家设计他们自己的研究项目,如果他们有意义,美国国家科学基金会和美国国立卫生研究院将支持他们,”他指出。“事实证明,这种方法非常成功。”

Mike Bassett是马萨诸塞州Holliston的自由撰稿人。