10月2014

为什么我有白头发
作者:Stephen A. Ryan, Esq
郑重声明
第二十六卷第十页

自从1989年10月我写了《关于文件和记录保存的观点》(Perspectives on Documentation and Recordkeeping)以来，情况发生了一些变化郑重声明这是首要问题。我的头发变得更“金黄”了，毫无疑问，这在很大程度上是由于从那时起，我参与了100多起冗长的重大医疗事故陪审团审判。这些(好吧，他们是白头发)中的许多人直接归因于处理医疗记录，这是这些案件中关键的证据。

那时候，医疗记录大多是手写的。唯一能被称为电子的部件(如电动打字机)是实验室和其他打字报告。有预先打印的表格，以确保医生进行病史和体检没有忘记记录检查的某些方面。正常的检查结果被预印并圈出(例如，COR-RRR)，以便更快地记录正常心率和节律的心脏。异常的发现，如杂音、摩擦或跳动，都是手工记录的。

1989年，引入了以疾病严重程度为重点的精细化诊断相关组(DRG)系统。此后不久，“DRG蠕变”现象出现了，这种现象导致了更严重的诊断，可以说是最大化了报销。从那以后，编程就成了一门高级艺术。

多年来，在文档和记录保存实践方面发生了重大变化——既有好的，也有坏的。从医疗事故辩护律师的角度来看，这些变化带来了一些挑战。

这是积极的还是消极的?
如今，字迹难以辨认已不再是个问题。不过，我估计，在我处理过的两到五年前处理过的病例中，有一半以上都有相当多的笔迹。例如，在2012年，我尝试了一个案例，在这个案例中，急诊科的护理记录必须放大，以确定一个点是句号还是逗号，这一点使案件对我们有利。在另一个案例中，笔迹分析师被要求解释病人体重中的数字，关键问题是病人什么时候体重明显减轻。

获取所有信息
尽管获得了要求“您的全部医疗记录”的传票，但律师事务所总是处理医疗办公室惯例的倾向，即只发送由他们的实践产生的记录，而忽略他们从其他从业者那里收到的信息。这使得不可能确定哪些信息是可用的或不可用的，以告知从业者的决策。

现在，许多实践被大型医疗保健系统的临床部门收购或吸收，更多的办公记录是电子的。来自诊所外部的记录可能被扫描到电子病历中，或者只存在于物理图表中。如果进行扫描，则更容易将它们包含在唱片制作中。

不幸的是，很少有记录请求的初始响应是完整的。当我们自己的客户提出要求时，这尤其麻烦。因此，一名律师助理被派往客户的办公室，与“记录保管人”(通常是办公室经理)会面，试图确保必要的信息。有时，需要咨询HIT团队。

由于许多原告律师拖延，辩护律师通常在患者治疗后两年左右的诉讼时效期满前夕介入案件(适用于成年人;儿童病例可能要等几年之后)。

更多的数据
电子临床设备的出现导致了更多的数据被捕获，但它们被保存多久是高度可变的。例如，诸如节律条和连续脉搏血氧仪之类的监测器产生有价值的数据。采集可能是连续的，但图表仅根据指定的频率进行捕获。当一个新病人被放置在监视器上时，数据被覆盖并永远丢失。

例如，在出生损伤的情况下，电子胎儿监测(EFM)条可以包含手写的护士注释，如“推”和“在L侧”。当根据所需频率在EFM上输入信息时，会产生更多的条目，实际上新信息较少。

有时，使用硬膜外麻醉的产妇的连续脉搏血氧仪不会打印在纸质图表上，而是以电子方式存储。因此，律师必须要求任何从光盘上跟踪的EFM打印输出包括所有可用的数据。我最近与一位不了解这种情况的风险经理共事。因此，IT部门指导她如何访问适当的菜单并做出正确的选择，从而使她能够打印彩色PDF文件。在另一种情况下，监测器没有设置将脉搏血氧仪数据输入光学记录，并且纸质图表(可能包含也可能不包含)根据保留政策被销毁。结果，数据永远丢失了。

审计跟踪
通常的做法是打开进度记录，做一个分录，然后“待处理”，而不“归档”，直到以后再做，这会让人对分录的时间产生疑问，并对其可信度产生怀疑。是在换班结束前发生的心脏骤停之前还是之后?如果直到事件发生后才归档该记录，则可能需要审计跟踪来确定该记录被访问和编辑的时间和次数。

在最近的一起死亡案件中，医院记录部门在诉讼之前，在我不知情的情况下，竟然给了死者家属的律师一份“划红线”的记录副本。三振出局和划线表明记录是如何被修改的，有时是几次，每个版本都变得更加可疑，这表明从业者只是记住了早期版本中遗漏的重要信息。但是，由于该照会不必在24小时内填写完毕，因此不认为是迟交的记录，也不必如此确定。

剪切粘贴的泥潭
拥有综合医疗记录的卫生系统使医生更容易分享重要的患者信息。然而，这项技术有局限性和潜在的缺陷。

例如，阿拉巴马州退伍军人事务部的一名肺科医生最近被指控犯有保险欺诈罪，因为他把别人的医疗结果复制到自己的病历中。根据退伍军人事务部医疗检查员办公室2013年的初步报告，“如果第三方付款人根据复制和粘贴到医疗记录中的条目为任何肺科医生的医疗评估收费，这可能构成欺诈。”问题是，医生是否明确表示，他是在结合历史信息，而不是在没有检查的情况下，试图把别人的身体发现当作自己的。
我担心最初的体检结果会在下一个进度记录中自动重复，并期望如果某个特定的发现发生变化，则将手动进行。医疗记录必须清楚，无论所提供的信息是过去的还是由提交人进行的当前检查的结果。不能作为不重复检查的借口。

我曾经遇到过这样的情况，一位医生在早上6点打开了一张便条，记录一位产后患者可能出院。只要打开纸条，最新的一组生命体征(表明血压正常)就会被拉进纸条里。然而，一分钟后，一名护士在记录中输入了严重高血压的血压，这一事实不会在医生打开的版本中反映出来。EMR软件中没有机制可以让已经打开但尚未归档的病程记录自动更新为最新的生命体征集。

直到几个小时后，医生才提交了这份报告，这使得医生看起来好像没有意识到血压升高——尤其是当他把这份报告发给一位值班的同事时。当然，署名中没有提到血压升高。

幸运的是，下一班的医生知道了病人的病情，但不是因为他查看了电子病历的生命体征部分(没必要，他拿到了报告，对吧?)相反，良好的老式人与人之间的沟通提醒了员工。

自动化提高了效率，但它也提供了在准确的文档中出现失误的机会，这可能导致不良的护理。卫生保健专业人员必须适应新技术，并意识到它的缺点。在护理人员不断追求提高效率和生产力的环境中，护理行业如何实现这一目标仍有待观察。

- Stephen a . Ryan, Esq，是Marshall Dennehey Warner Coleman & Goggin(一家区域性诉讼公司，在20个办事处和6个州拥有60多名医疗事故律师)的医疗设备和制药责任实践组和出生伤害诉讼实践组的主席。