10月2014

教育还是激怒?
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十六卷第十期,第20页

一些供应商认为MAC调查和教育审计提出的问题比他们回答的要多。

为什么某些要求被拒绝?提供者可以做些什么来主动解决问题?这些都是简单的问题,但随着第三方审计的增加,许多组织会继续提出这些问题。

在过去,恢复审计人员(以前称为恢复审计承包商或rac)和其他审计人员没有花时间真正教育提供商如何避免触发拒绝的错误。考虑到恢复审计员是根据他们发现的每个错误支付应急费用的,这应该不足为奇。此外,除了审查结果信中提供的信息外,恢复审计员不需要接受正规教育。由于这些原因,专家们一致认为,实际上没有什么内在的动力来帮助供应商提高合规。beplay最新备用网站

供应商和审计机构之间的拉锯战由来已久,许多人认为这种不公平的拒绝会减缓现金流,而漫长的上诉过程会带来巨大的运营负担。然而,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)正试图改变环境,以便医疗服务提供者更好地了解他们可能出错的地方——特别是在有争议的午夜两小时规则方面。

为了帮助医疗服务提供者遵守2013年10月1日生效的规定,医疗保险行政承包商(mac)不仅审核索赔样本以确保合规性,而且还根据这些审核结果提供个性化的医疗服务提供者教育。beplay最新备用网站这些新的预付款审计被称为“调查和教育”,从2013年11月开始,包括从2013年10月1日到2015年3月31日的索赔。接受这些预付款审计的提供者包括急症护理住院医院、长期护理医院和住院精神病医院。(注:关键通道医院受两午夜规则的约束,但已被排除在调查和教育审计之外。)

MAC调查和教育审计明显不同于他们的前任,罗纳德·赫希,医学博士,FACP, CHCQM, acccretivepas法规和教育集团副总裁。例如,教育部分对提供者来说是全新的,他们中的许多人已经习惯了恢复审计员审计的敌对性质。他表示:“我认为,这些审计的意图与其他任何审计都完全不同。”“这是关于教导供应商如何做正确的事情,以避免未来的审计。”

教育包括详细的审查结果信,必要时与MAC一对一的电话,以及另一轮审查,以确保持续遵守。beplay最新备用网站
其他人也同意这种教育将会有所帮助,尽管他们承认,评估的主观性仍然让医疗服务提供者感到沮丧。医学硕士、社会医学博士、CHC、HealthPort审计管理解决方案副总裁道恩·克伦普(Dawn Crump)说,验证医生对午夜两夜住院的预期是一种临床判断,有时mac和医院根本无法达成一致。“我认为目前的评价褒贬不一。CMS和mac正在进行尝试,这是我们之前发现的进步,”她说。

黛博拉·格莱德(Deborah Grider), CCS-P, CDIP, CPC, CPMA, CPC- h, CPC- p, Blue & Co的收入周期高级经理,至少与一家接受调查和教育审查的医院合作过,她说,供应商普遍对审计持怀疑态度。她说:“我听到的反馈是,这些审计只是另一种官僚主义,目的是不让我们付钱。”“努力遵守是一项挑战。我们已经为有意义的第二阶段做了准备,但它被推迟了。我们要为ICD-10做准备,但它被推迟了。我们要为两个午夜的规则做准备,结果被推迟了。所有这些都使我们的医疗保健系统负担过重。”

期待什么
2014财政年度IPPS最终规则(CMS-1599- f)中公布的两个午夜规则,澄清并修改了CMS长期以来的住院住院政策。缔约国指出,如果记录中有文件表明医生希望受益人在两个午夜以上接受医疗上必要的住院治疗,则一般认为住院是适当的。对午夜两夜住院的预期是基于复杂的医疗因素,如患者的病史、合并症、体征和症状的严重程度、当前的医疗需求以及不良事件的风险。

所有这些信息必须清楚地记录下来,以支持医生的入院理由。根据该规则,在两午夜推定下,"在正式住院令和住院令签发后,住院时间超过两个午夜的住院索赔一般将被推定为适当的A部分付款,如果没有证据表明在提供护理方面存在系统性赌博、滥用或延误,则不会成为医疗审查工作的重点。"

在调查和教育审计期间,mac将重点放在午夜或更短的住院时间上。他们不会把注意力集中在跨越两个或两个以上午夜的住宿上,除非有证据表明有系统的操纵、虐待或延误护理,试图符合两个午夜的规定。

就审查的索赔数量而言,医院可以期待什么?在小医院,mac审查10项索赔,而大医院则需要25项审查。当被问及如何设计样本量以及如何区分小型和大型设施时,CMS在电子邮件中回应说:

“CMS从大多数医院中选择了10项索赔,允许对提供者趋势进行有限的审查,同时允许提供者有机会调整其内部操作并接受有针对性的教育。大医院名单中包括在2009年成本报告年度仅MS-DRG付款就超过1亿美元的医院。”

小型供应商的审计包括10个索赔样本,如果他们在该样本中没有超过一个错误,则被CMS视为没有或次要问题。那些有2到6个错误的人被认为是中度到严重的问题,而那些有7个或更多错误的人被标记为严重问题。大型供应商的审计包括25个索赔样本,如果他们的错误不超过两个,则被视为没有或次要问题。有3到13个错误的人被标记为中度到严重问题,而有14个或更多错误的人被认为是严重问题。

CMS无法提供迄今为止这些审计结果的具体信息,也无法提供需要额外教育的提供者的百分比,以及这些提供者是否利用了这一机会。

常见的否认
与两个午夜规则有关的最常见的拒绝原因之一是,文件没有反映医生的期望,即患者需要跨越两个午夜的医疗必要服务。格里德说:“医生并不总是说他们为什么要让病人入院。”“我们必须有清晰、简明的录取理由。”她补充说,这包括支持入院的明确诊断,以及在整个住院期间明确确认医疗必要性。

福布斯律师集团(Forbes Law Group)律师、医学博士、MHSA、RHIA、CPC、CEMC、CPMA、CPC- i的Richelle Marting说,并发症和合并症(cc)和主要cc的存在已经不足够了。她说:“一个病人可能有几种合并症,但如果从文件中不清楚这些合并症是否加剧了,或者为什么它们会增加病人的风险……这还不足以让联邦医疗保险站在医生一边,发现住院是医学上必要的。”

拒绝的另一个来源是出院前未签署的住院医嘱。“许多医生最初的住院命令是口头命令。CMS已经明确表示,他们希望在患者出院前对该订单进行认证,”赫希说。

审计导致挫败感
尽管调查和教育审计的目标是最终帮助供应商,但这并不能否认可能发生不适当拒绝的事实。赫希说,两个午夜的规则对每个人来说都是新的,这意味着mac们也在努力理解这个规则。然而,他补充说,让一些供应商感到沮丧的是,他们觉得自己比mac更了解规则。

例如,一些mac错误地将规则解释为医生必须记录“我预计两个午夜”。记录医生的思维过程和住院期间的基本原理是至关重要的,但医生不需要使用这种特定的语言。在一份澄清该规定的文件中,CMS指出:“医生不需要单独证明预期住院时间;相反,这些信息可以从医生的标准医疗文件中推断出来,比如他或她的护理计划、治疗命令和医生的笔记。”

其他医疗服务提供者在使用Interqual或Milliman等被广泛认可的入院标准时,却发现他们的索赔被拒绝了,这让他们感到沮丧。马丁表示:“他们使用的是行业中相当常见的工具来做决定,但事后却被告知这个决定不合适。”“联邦医疗保险不支持这些工具。它们只是工具;它们不是绝对的。当病人符合标准,你认为适合住院治疗时,医生仍然需要证明他或她为什么认为适合住院治疗。”

当被问及入院标准时,CMS通过电子邮件提供了以下声明:“虽然使用审查委员会可能会继续使用商业筛选工具来帮助评估住院患者的入院决定,但提供者应注意,这些工具对医院、CMS或其审查承包商没有约束力。”
马丁说,CMS使用的样本量似乎也有些不公平。“在预付款审计方面,我认为我不想要比(CMS使用的)更多的东西。如果你有更大的样本,它肯定会在更长的时间内维持你的收入。但与此同时,在你被卷入这种持续的后续审计过程之前,出现错误的门槛非常低。”

医院中另一个常见的挫折是,尽管CMS要求MACs批准这些病例,但MACs拒绝接受仅限住院患者的程序,除非其他要求不满足。赫希指出:“除非MAC清楚地看到并确保这不是一个住院病人的手术,否则它可能会不恰当地拒绝住院。”

一些医院正在经历拒绝,因为医生在病人出院前没有签署病史和体检(H&P)。CMS在一封电子邮件中声明,如果H&P被用作认证的唯一来源,那么供应商必须及时对该认证进行认证。如果H&P不是认证的唯一来源,CMS要求在出院前及时提供认证签名——通常是在住院医嘱上。H&P上没有签名不能成为否认的理由。

赫希说,一些mac错误地将此解释为医生必须总是在H&P上签字,而在出院前不签字就是拒绝的原因。

问题依然存在
关于调查和教育审计最重要的问题之一是CMS计划如何处理它收集到的信息。

在一封电子邮件回应中,CMS官员表示:“作为我们正在进行的业务的一部分,CMS将继续监控调查和教育过程,以确定是否需要为供应商提供额外的资源。”该机构表示,医疗服务提供者已经接受了所提供的教育,并且CMS对医疗服务提供者关于该计划的反馈持开放态度。

Crump担心CMS最终可能会使用审计结果来推动其恢复审计计划。更具体地说,她担心,由于CMS的暂停,恢复审计员可能会回去审计目前禁止的索赔。她表示:“如果CMS允许rac在收取应急费用的基础上审查这些索赔,我预计它们的结果将与mac的结果截然不同。”“也许由于调查和教育,这将在一段时间内超出rac的范围,我认为这是一件好事。”

CMS通过电子邮件提供了以下回应:“RAC暂停是基于服务日期,而不是审计日期。因此,不允许康复审核员回顾性审查此类索赔是否符合患者状况。”

克朗普还想知道,最终在上诉中被推翻的拒绝是否会增加医疗服务提供者的总体错误率。根据最近的恢复审计员工作范围,恢复审计员根据供应商是否有较高的出错倾向来审计他们。就目前而言,上诉撤销不会影响错误率。这意味着即使后来通过上诉推翻了拒绝,提供者的总体错误率也不能反映这一结果。

如何准备
克伦普说,医院不应该采取防御姿态,而应该对这些审计持开放态度,并欢迎它们作为提高合规性的机会。beplay最新备用网站她表示:“调查和教育审计的好处之一是,mac愿意倾听。”“他们会给你更多的理由来解释为什么他们否认一项索赔。这不是一个笼统的声明。”

“医院应该欢迎这些审计作为一个学习经验,”赫希说。“使用mac来获得反馈,以帮助改进流程。这根本不是RAC审计的对抗性过程。”

为了说明他的观点,赫希说他自己在mac的经历是积极的。特别是,他能够在网络研讨会之后与MAC医学主任交谈,以澄清演示中的几个错误答案。“我们在电话里讨论了半个小时的规定,”他说。“她非常愿意听取我的意见。她回到CMS解决问题,并确保她的MAC做得很好。”

赫希说,当拒绝住院治疗时,要与MAC合作,主动解决这个问题。试着找出方法,使这些程序可以不受审查地通过审计。如果任何住院患者索赔请求不恰当,立即通知MAC。他补充说,一些mac能够撤销这些请求,这样医院就不需要对不适当的拒绝提出上诉。

马丁说,在医院接受这些审核时,编码经理应该问以下问题:

•医院如何确保其联系信息在PECOS(供应商注册、连锁和所有权系统)中更新,以便MAC知道应该向谁发送文件通知?许多索赔被拒绝仅仅是因为提供者没有及时回应。

•在您的医院,CMS最常发现的与午夜两小时规则相关的问题是否存在?这些问题包括缺少或有缺陷的文件命令,程序和医疗条件的短暂停留,预计不会停留两个午夜,以及没有证明文件的证明声明。

•工作人员将如何监督记录,以确保恢复审计员不会要求审计委员会已经调查过的记录?

•如果您的医院在调查和教育审计后需要接受审查,您将如何确保能够及时教育工作人员并监测合规性?beplay最新备用网站

•如何提供个性化的医生教育来改进他们的文件、认证或医嘱?

除了提问,赫希说,医疗机构应该利用MAC提供的每一个教育机会,并补充说,编码经理、首席医疗官、医师顾问和病例经理都应该参加会议。

另外,要向提供者重申,他们的文档必须反映他们的思维过程。他说:“这都是医生用墨水思考的问题——病人出了什么问题,他们为什么担心,他们要为病人做什么。”“如果结果证明病人得到了很好的治疗,并且好转得很快,他们第二天就可以回家了。这是一次出人意料的复苏。对他们疾病的初步描述需要明确。”

虽然最终目标是减少拒绝,但这一过程也为医院和mac提供了改善沟通的机会。专家们一致认为,审计的一线希望之一是,医院可能能够与他们的mac建立更密切的关系,这可能对整个行业向ICD-10过渡提供巨大帮助。

有关MAC探测和教育审计的更多信息,请访问CMS网站www.cms.gov Research-Statistics-Data-and-Systems /监控程序/ Medicare-FFS-Compliance-Prbeplay最新备用网站ograms /医疗检查/ InpatientHospitalReviews.html

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑,专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。