10月2014

电子病历的演变
德博拉·科恩，MPH, RHIA, FACHE, CPHIMS, FHIMSS, CIP, CHTS-CP
郑重声明
第二十六卷第十期，第10页

为了纪念郑重声明成立25周年之际，我的任务是反思电子病历在这段时间里发生的变化。作为20世纪70年代一些并行努力产生电子系统时迷上电子病历的先驱，以及电子病历优化的热情倡导者，我发现有趣的是，这些系统几乎是在同一时间诞生的郑重声明。换句话说，让我们从20世纪90年代开始。

早期
到1990年，当大多数美国行业都投入到数据和交易自动化时，医疗保健组织在将患者病历从纸质文件转换为电子文件方面落后了。然而，1991年出版的基于计算机的病人记录:医疗保健的基本技术改变了医院董事会的讨论具有里程碑意义的文本提出了引入计算机化患者记录的蓝图，包括解决隐私和保密问题，成本，培训需求和法律障碍。

医学研究所基于计算机的病人记录(CPR)委员会将CPR定义为“电子病人记录(即关于单个病人的医疗保健信息的存储库)，它驻留在一个专门设计的系统中，通过完整和准确的数据、警报、提醒、临床决策支持系统、医学知识链接和其他辅助手段来支持用户。”委员会进一步确定了全面、稳健的cpr必须具备的12个具体属性。这是第一次在大范围内，心肺复苏术不再被视为模拟图表的计算机化表示，而是临床医生的智能助手，在每个病人的护理点上例行使用。几年后，该文本的修订版包括建立一个心肺复苏术研究所。

心肺复苏的热潮与这十年来的其他技术进步很好地结合在一起，导致IT行业在更小的盒子里提供了更大的计算能力。这使得电子病历软件可以访问和负担得起，甚至对门诊实践。例如，20世纪80年代制造的个人电脑的技术突破，将20世纪90年代的医疗自动化推向了床边。

与此同时，互联网的兴起使安全通信和数据共享不仅在提供者之间，而且在患者和其他实体之间。互联网还允许更多的EHR系统通过远程“云”交付，而不是安装在现场，而浏览器成为事实上的EHR用户界面。本土的电子病历系统通常是在大型学术医疗中心开发的，与此同时，大量供应商提供商业化的现成产品，以利用这个尚处于萌芽阶段但利润丰厚的行业。

设计更改
1996年引入的HIPAA影响了系统功能，因为EHR供应商符合所覆盖实体买家和现有客户所需的强制法规。在保护患者健康信息方面，该法重塑了医患接触和随后的护理相关活动。因此，EHR系统安全性得到了升级，包括管理、物理和技术保障的标准化，例如基于角色的访问控制、自动数据备份、审计跟踪、自动注销和数据加密。

在世纪之交，电子病历开始采用今天熟悉的特征，其中许多在90年代才被概述。例如，这些系统开始符合领先组织(如Health Level 7 International)制定的标准。与90年代中期的业务流程再造活动类似，出现了对工作流属性的强调。电子病历营销文献将改进的工作流程称为解决所有医疗保健问题的灵丹妙药，因为供应商将临床医生业务操作和决策过程的每一步都自动化了。系统不仅允许临床医生查看其他人输入的信息(包括报告的结果)，还允许他们通过部署计算机化的医嘱输入功能来输入信息，从而促进了医生与电子病历的互动。一般来说，EHR系统被设计为收集来自不同临床来源的信息，如实验室、放射学和转录。然而，在2000年代，许多最好的系统被集成系统所取代，在集成系统中，所有患者的临床、财务和管理数据都可以通过单点登录访问，而不必在不同的源系统之间来回切换。

同样在这段时间内，一些有进取心的电子病历供应商寻求为急性和门诊护理设置提供产品。因此，当医疗保健专业人员意识到从一个EHR系统到另一个EHR系统在内部和外部、内部和跨护理设置无缝交换患者数据的好处时，互操作性成为一个流行词。

另一个值得注意的发展是，首字母缩略词CPR让位于EHR或EMR。一般来说，电子病历被用来描述安装在急症护理机构的系统，而电子病历是那些安装在门诊护理机构的选择。直到今天，专家们仍在争论如何区分电子病历和电子病历。

今天的环境
随着微处理器和惊人的网络功能渗透到包括电脑和移动电话在内的各种设备，电子病历技术开始反映这一趋势。因此，电子病历已经成为医疗保健转型的核心，迎合了很少使用固定技术的移动临床医生的需求。此外，由于医疗消费设备正在成为强大的工具，电子病历正在整合其数据，以提供更好、更有效的护理。

与20世纪60年代医疗保险推动电子金融系统发展的方式类似，HITECH法案通过有意义的使用计划刺激了电子病历的采用。在2012年AHIMA杂志在一篇文章中，马萨诸塞州电子健康合作组织的总裁兼首席执行官米奇·特里帕蒂写道:“有意义的使用电子健康档案激励计划的要求，帮助各系统在基本的电子健康档案功能上建立了更大的通用性，其速度比其他情况下要快得多。”

为了满足有意义的使用要求，电子病历必须至少具备以下功能:

•一致的、结构化的临床内容的核心，在供应商系统和护理环境中是统一的;

•自动警报和提醒;

•一致、稳健的测量能力;

•数据挖掘能力;

•公共卫生报告;和

•互操作性。

未来
有趣的是，过去25年进行的大多数研究都未能证明电子病历省钱。(就此而言，从来没有证据证明模拟录音能省钱。)尽管如此，是时候继续前进了，因为电子病历已经存在了。因此，医疗机构利用这项技术的力量是至关重要的。

EHR优化必须包括对大量非结构化患者记录数据的有效分类，对所有临床条件的精细调整，以及改进临床文档的能力。然而，下一个时代的电子病历将不再那么关注功能或特性。相反，主要的驱动因素将是医疗保健服务模式的变化，如负责任的医疗机构和以患者为中心的医疗之家，以及报销系统，包括基于价值的采购、按绩效付费和捆绑支付。

尽管环境在不断变化，但这项技术的长期成功仍很可能取决于改变终端用户行为的艰巨任务。

- Deborah Kohn, MPH, RHIA, FACHE, CPHIMS, FHIMSS, CIP, CHTS-CP郑重声明编辑顾问委员会和达克系统咨询公司的负责人。