10月2013

前沿卫生保健
迈克·巴塞特著
郑重声明
第25卷第14页

先锋ACO项目揭示了成功所需的工具。

7月,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)宣布,几家医疗保险责任医疗机构(ACOs)将退出先锋项目。其中七人告诉CMS,他们正在过渡到医疗保险共享储蓄计划,而另外两人表示,他们将完全放弃医疗保险责任医疗。

根据CMS的数据,2012年,32家先锋医院中有18家可以为他们治疗的医保患者降低成本,但只有13家与CMS共同节省了成本,总共节省了8760万美元,为医保节省了3300万美元。该机构还报告说,有14家先锋ACOs蒙受了损失,其中两家共蒙受了400万美元的损失。

一些aco放弃该项目的事实是否表明该模式存在问题?Avalere Health的高级副总裁埃里克•约翰逊(Erik Johnson)表示:“这些先行者注定要走在这种交付模式的前沿。”约翰逊专注于医疗保健、医院运营和财务方面的工作。“这些参与者已经进行了投资并采取了措施,我认为可以想象的是,他们参加了这个项目,并意识到他们已经取得了他们可以取得的所有收益,他们已经在高效率地运作,因此,没有任何节省可以与CMS分享。”

事实上,先锋ACOs之一Atrius Health(仍在继续参与该方案)在方案实施的第一年就出现了财务亏损,据该组织称,这是因为它已经采取了成本控制措施,没有任何容易实现节约的途径。

约翰逊说,ACO模式的前提是,医疗保健系统中存在需要消除的低效率问题。他解释说:“但先驱者已经实现了很多效率提升,而且系统中没有足够的浪费来分享节省的成本,因此,他们最终承担了部分损失。”

先驱者们对这个项目反感的另一个可能原因是“它只是一个硬模型”。每个人都认为这种从按服务收费的转变会很快发生,但实际上这种转变不会很快发生。”

虽然一些行业专家认为先锋ACO项目的流失率是失败的,但事实可能恰恰相反。根据ecclinicalworks最近的一项调查,66%的受访者表示,他们考虑成为ACO的最大动机是改善患者的治疗效果。根据CMS的说法,这正是先驱者项目所能做到的。所有32名参与者都成功地报告了质量指标,并在第一年达到了最高报告率,所有参与者都获得了奖励。总体而言,先锋ACOs在所有15个可获得可比数据的临床质量指标上的表现优于按服务收费的医疗保险的公布率。此外,有几位与会者能够从共同储蓄中赚取相当数额的钱。

纽约的Montefiore医疗中心收到了大约1400万美元的医疗保险储蓄,将这笔意外之利归功于增加的患者参与、护理协调、预防和以患者为中心的护理工作。总部位于波士顿的Partners Healthcare表示,通过将成本增长放缓3%,它能够实现1440万美元的共同节省。

但是,即使是那些不能通过共享储蓄的方式赚到很多钱的项目,也发现蚁群管理模式仍然有效。约翰逊说:“有人可以说这个项目是失败的,因为有三分之一的人辍学了。”“但三分之二的人留下来,因为他们看到了改善护理的真正机会。还有一些人选择留在这个项目中,他们没有节省开支,但他们认为从战略上讲,这是他们的正确模式。这些人对他们面临的风险更加坦然,并发现在利用方面有进展。”

尽管有些系统目前还没有赚钱,但Johnson表示,他们仍然是参与者,因为他们明白,从质量、成本和利用率的角度来看,ACO模式与当地市场的发展趋势是一致的。

大胆尝试
Beacon Partners战略咨询集团(Strategic Advisory Group)的全国业务主管布鲁斯•埃克特(Bruce Eckert)表示,医院必须确定自己是否拥有成为助理医生的工具。他们必须定义目标,确定他们加入ACO的原因,确定它如何与组织战略相结合,并分析变更管理资源是否到位以完成过渡。

约翰逊说,必须有令人信服的证据来推行ACO模式,他建议医院在冒险之前要三思而后行。他说:“我们告诉一家医院的客户,现在真的没有理由这么做。”“他所在市场的模式和付款人不需要他成为助理助理,所以他不需要以损害资产负债表或财务报表的方式改变自己的模式,因为没有这样做的压力。”

另一方面,位于定义明确的社区内的Beacon Partners客户面临“外迁”问题:由于某些服务,它的患者正在流失到其他医院。埃克特说:“我们告诉他们,如果他们很好地执行了ACO,他们将能够为患者提供一整套服务,并更好地协调他们的护理,这样这些患者就会认识到不用再去另一家医院接受服务的好处。”“通过阻止这种外迁,医院可以在财务上取得优势。”

根据埃克特的说法,一些医院很难理解组建ACO的财务后果。他指出,在医疗保险共享储蓄计划中,ACO以这样一种方式管理医疗,即使用较少的医疗费用,节省的成本与医疗保险共享。“这听起来很棒,但你节省的利用率曾经是你的收入,”他说,这表明医院正在损失收入,以获得减少的医疗保险成本。

然而,埃克特说,经济激励可以以其他形式出现。例如,一些组织可能会假设所讨论的收入无论如何都会消失。他说:“他们不能假设一切都很好,他们不能继续做过去五年一直在做的事情,而什么都不会改变。”“外部环境会迫使他们做出改变,所以他们可以走在潮流的前面,实施改变。”

一些组织将aco视为创造竞争优势的工具。埃克特说:“因此,如果他们能够利用他们作为助理医生的成功来增加病人数量,那么数学就能解决问题。”

或者医院可能会发现自己处于一个竞争的ACO正在建立的情况下。埃克特说:“其他人正在降低利用率,所以(医院)最好拿回(医疗保险)奖金,否则竞争对手将把它视为一种份额争夺,而不参与的医院将蒙受损失。”

医院在加入ACO前应采取哪些步骤?考虑到以下几点:

提供者类型
首先,组织必须确保它有一个稳定的、可扩展的初级保健医生,他们要么是受雇的,要么是附属于医院的。“初级保健医生短缺是医院的一个老问题,”约翰逊说。“不是每个市场都有足够数量的初级保健医生。”Eckert补充说,“在初级保健方面没有良好立足点的医院在ACO世界中将处于很大的劣势。”

医疗保险计划中的ACOs也需要与急性后护理提供者保持良好的一致。约翰逊说,由于这在历史上并没有引起医院的关注,这给管理人员带来了新的问题。“他们的目标一直是让病人出院,腾出床位,”他说,但现在,ACO模式的风险承担部分要求医院关心其设施之外发生的事情。“协调问题发生在上游的初级保健医生和下游的急性后护理提供者之间。”

护理协调
埃克特说,医院必须确保他们有适当的基础设施来协调护理。护理管理人员应该能够获得信息,使他们能够有效地管理护理,并在必要时进入其他组织,做出改变并指导护理。

它的结构
约翰逊说,拥有一个强大的IT基础设施——尤其是围绕电子病历建立的IT基础设施——至关重要,但它甚至必须超越这个能力。他指出:“更重要的是,拥有强大的能力,将这些数据从电子病历中提取出来,并对数据进行真正可靠的分析,以了解你的护理模式是什么,以及它们如何代表变革的机会。”

Johnson指出,卫生系统在建立数据仓库并以有意义的方式使用它们的能力方面一直落后。他表示:“尽管他们在这方面取得了长足进步,而且做得越来越好,但与美国银行(Bank of America)和美国联合航空公司(United Airlines)相比,他们还差得远,这两家公司在这方面非常出色。”

在ecclinicalworks的调查中,95%的受访者认为电子病历整合对于获得高质量的患者结果很重要。此外,89%的受访者认为风险评估工具和预测分析很重要。“当你谈论改善的结果时,如果你没有一种机制来衡量你所处的位置,你就无法知道你是否能够取得积极的结果,”销售副总裁兼ecclinicalworks联合创始人Sameer Bhat说。“制定衡量机制的能力一直是(考虑参与ACO的组织)面临的最大挑战之一。然后,一旦你进行了测量,你如何分析它,并使它在护理点上可操作?”

这也指出,更好的病人护理管理工具是组织在考虑ACO参与的需要。他说:“这些组织希望对病人有一个360度的了解,这样他们就可以制定一个护理计划,有效地管理高危人群。”“护理计划工具排在第一位。”

Bhat说,开发更好的患者参与工具是ACO领域的一个挑战。他说:“如果一家医院确定了一位充血性心力衰竭的病人,它会希望他向护理经理提供统计数据,比如体重、盐摄入量和锻炼情况。”他补充说,医院希望利用技术提高这一过程的效率。

一个会计的观点
约翰逊说,医院必须对他们的成本有充分的了解,他指出,大多数医院在这方面都做得不好。他说,如果一家医院要在任何层面上承担风险,它都需要“了解自己的成本基础是什么,以便谈判捆绑或全球上限,医院过去不必关心他们的成本会计系统产生了什么。”

约翰逊说,技术和组织投资会有所帮助,因为这将使医院了解准确的成本。例如,它可以衡量60天内治疗心力衰竭患者的平均成本,包括劳动力、供应和管理费用,“因为没有人真正知道这些成本是如何分配的。”

良好的治理
约翰逊说,如果一家医院跨入ACO环境,行政领导需要完全同意,这不是一件容易的事。

他说,对于私人支付的ACOs,医院应该与付款人制定详细、明确的协议,并确保社区医生参与该计划。如果ACO是通过医疗保险计划,必须建立与护理后提供者的支持关系。治理应该正规化,建立一个管理委员会,与医院内部结构平行存在,但与医院内部结构分开。

约翰逊说,走ACO路线是“大胆的”。“但我与医院高管打交道的经验是,他们对自己的市场有很好的、细致入微的了解。如果他们决定这是他们想要追求的一种模式,那么他们已经对他们的市场进行了精确的盘点,如果他们现在不能利用它,他们最终将能够在这种模式下繁荣发展。”

Mike Bassett是马萨诸塞州Holliston的自由撰稿人。