2010年10月11日

RAC的经验教训
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十二卷第十八页

深入RAC程序,了解到目前为止它的影响以及它可能的发展方向。

这是每个编码经理心中的问题:自从永久性项目推出以来,恢复审计承包商(rac)发现了什么?

在这一年中,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)发起了几次全国性的RAC 101电话会议,以帮助供应商了解更大的审计趋势和发现。最近,该机构发布了Medlearn Matters系列文章中的第一篇,强调了高风险的脆弱性领域,包括及时提交所要求的医疗文件和文件不足,无法支持服务被覆盖、医疗必要或正确编码。

然而,对于rac具体发现了什么,这个问题在很大程度上仍未得到解答,它继续延续着一种期待的气氛,因为提供商在接来的请求弹幕中导航。此外,医疗需求审查于8月开始,推动了该计划的发展,并引发了更多关于rac将在文件方面寻找什么的问题。

CMS恢复审计运营部门主管Connie Leonard说,虽然rac可能正在获得动力,但许多供应商仍然在项目的基础上挣扎,这可以从电话会议上提出的与操作相关的问题中得到证明。“供应商关心的是如何以正确的方式做事。RAC计划对该国大部分地区来说仍然是新的,供应商希望了解这个过程。这就是为什么这些电话仍然被标记为RAC 101电话,”她说。CMS了解RAC项目对供应商来说是全新且复杂的。”

AHIMA专业实践资源经理、RHIA、CCS、CCS- p的Kathy DeVault表示,人员配备方面的挑战尤其困扰着医疗服务提供商。她说:“尽管我们已经进行了一年,但整个过程一直很缓慢。”“当你看到一个每45天就会收到200份记录请求的组织时,它就像滚雪球一样往下坡滚。很难弄清楚需要多少人手。”

不同地区不一致的RAC行为模式只会加剧供应商的困惑,DeVault说。她说:“让所有人感到沮丧的是承包商之间的不一致。”“财政中介机构也是如此。他们在全国各地对事情的解释不同,这使得不同地区或承包商之间的可比性变得困难。”

了解…的重要性RACTrac
美国医院协会(AHA)一直在尽自己的一份力量,提高人们对RAC计划的运营和财务影响的认识RACTrac是一项免费的基于网络的调查,每季度发布一次,旨在收集美国心脏协会用于教育和宣传目的的信息。该协会的政策副主任伊丽莎白·贝克特(Elizabeth Baskett)说,该协会通过季度报告和网络研讨会向会员和非会员传播调查结果,这些研讨会通常会吸引1,000多名参与者。

“我们在RAC演示项目中经历的是,CMS的数据和信息普遍缺乏。这就是我们创造的原因RACTrac,”她说。

Baskett也认为,rac之间的不一致性继续让供应商感到困惑和沮丧。“我们发现,所有rac的行为都是不同的。它们是独立的公司,所以它们不一定会跟随对方的脚步。他们按照自己的节奏和方向前进,”她指出。

尽管rac可能以不同的议程运作,但有一点是清楚的:审计正在进行中,而且短期内不太可能改变。超过三分之二的653家医院响应RAC根据美国汽车协会4月份发布的一份报告,2010年第一季度,Trac经历了RAC活动。

“这只是永久性项目正在进行的影响。不幸的是,我确实预计这个数字会上升。”

虽然数据收集通过RAC到目前为止,Trac主要是高水平的,Baskett说,美国心脏协会可能会考虑在未来收集更具体的信息。

“当我们创造了RACTrac,我们不太确定永久项目将如何运作以及rac将专注于什么。我们希望保持高水平,因为我们希望医院填写起来相对容易,”她说。“随着我们对RAC项目了解的越来越多,以及他们关注的重点,我们总是保留对调查进行改进的可能性。”

医院可以参与RAC以以下三种方式之一进行追踪:

索赔级跟踪工具:填写并上传aha创建的电子表格,该电子表格将自动填充RAC跟踪在线调查。

RAC兼容Trac的供应商:与几个为医院提供无数rac跟踪服务的软件供应商之一合作。目前,这些供应商中有20多个还为其客户提供了以简单和用户友好的方式向AHA提交RAC数据的功能。

人工调查:一项在线调查,医院无需使用电子表格或供应商即可自行完成。

“我们这个项目的首要目标是使RACTrac尽可能方便医院使用,”Baskett说。“医院的规模各不相同,有不同数量的资源来处理RAC活动。”她补充说,索赔级别的跟踪工具和手动调查选项是参与该计划的简单方法,而无需花钱。

寻找国家趋势
总的来说,美国心脏协会鼓励医院学习RAC跟踪RAC发现并采取预防措施,以减少RAC审计的漏洞,Baskett说。不过,她指出,从第一季度开始,出现了几个重要的全国性趋势RACTrac数据。其一是,规模较小的医院不可能免于RAC的审计。在报告RAC活动的437家医院中,57%的医院床位不足200张。

“我认为这个数据点对医院来说很重要,因为我听到很多医院说,‘哦,我们太小了,或者我们在农村地区,不会受到RAC活动的影响,’但事实绝非如此,”Baskett说。“审计委员会能够对各种规模的医院进行审查,如果他们发现了一种错误模式,他们可以自由地追究责任,无论医院的规模或所在地区如何。”

另一个有趣的发现——尽管可能并不令人惊讶——是rac主要执行复杂的审查。88%有RAC活动的医院报告正在进行复杂的审查,而只有20%的医院报告正在进行自动审查。

这种对复杂审查的关注,特别是考虑到最近批准的医疗必要性问题,可以预测未来的拒绝,这是美国心脏协会将密切关注的事情,Baskett说。值得注意的是,自动拒绝的平均价值为709美元,而复杂拒绝的平均价值为6542美元。

报告自动拒绝的医院中,有三分之二因门诊编码和计费错误而被拒绝。同样,几乎所有报告复杂拒绝的医院(92%)都因住院患者编码错误而被拒绝。尽管到目前为止,不正确的编码一直是否认的主要来源,但Baskett预计,随着医疗需求审计的开始,文件不足将成为中心问题。

伦纳德指出:“一旦[医疗必要性审查]开始,如果医疗必要性问题超过了一些编码问题,CMS不会感到惊讶。”“这将是有趣的,以确定是否[医疗必要性拒绝]确实减少,因为提供者正在更加努力地记录档案与入院的医疗必要性。”

在行政负担方面,RACTrac数据显示,84%的受访医院报告说,2010年第一季度,rac影响了他们的组织。49%的企业经历了行政成本的增加,40%的企业雇佣了额外的员工。Baskett说,这些信息有助于医院努力向前发展,并证明雇用额外的工作人员是合理的。她补充说,这也有助于美国心脏协会代表全国医院倡导让CMS了解RAC项目的财务影响。

有关第一季度业绩的更深入了解,请访问www.aha.org/aha/content/2010/pdf/Q1RACTracResults.pdf

深入挖掘数据
虽然RAC追踪数据是有用的,但它们可能无法提供医院寻求的深入数据,HealthPort的洛里·布罗卡托(Lori Brocato)说。RAC,一个RAC来自HealthPort的跟踪兼容的跟踪和管理软件,为AHA提供某些必需的数据点,并从其客户那里收集其他更详细的信息。最终,该公司计划提供基于社区的报告,允许医院按城市、邮政编码或州搜索RAC结果。布罗卡托说:“我们想等到更多的医院接受审查后再推出这项服务。”“还有很多公司要么没有输入数据,要么还没有得到某些类型的评论。”

不过,布罗卡托说,某些全国性的消费者趋势已经开始显现。例如,HealthPort数据显示,rac将重点放在医疗保险严重程度诊断相关组(MS-DRGs)上,以提供其他未指定的服务。CGI联邦-地区RAC最常见的目标是MS-DRG 237,主要心血管手术或胸动脉瘤修复,未另行说明。仅在B区域就这一特定MS-DRG审查的索赔要求的平均总金额为25 000美元。

HealthPort数据还显示,全美所有rac中最常见的靶向MS-DRG是MS-DRG 982,与初步诊断无关的广泛手术室程序。最常被审查的自动拒绝的CPT代码是96413,化疗管理。

与目前市场上的许多RAC解决方案一样,RAC在本质上更倾向于被动(而不是主动),布罗卡托说。她说:“然而,(这些解决方案)确实提供了一些信息,你可以利用这些信息进行主动报告和审计,以确定自己的风险水平。”

RAC还为纠正行动提供警报、提醒和危险标志。Brocato说:“当[工作人员]输入审计请求(特别是复杂的审查)时,会有一个触发器根据RAC信函日期自动启动,以确定这些记录的到期时间。”“他们有一个报告,一旦在截止日期前15天内收到请求,就会生成电子邮件;他们将开始每天收到电子邮件,让他们知道他们还没有回复请求。如果在记录到期前两天内收到,他们就会开始每天收到两封电子邮件提醒。”

虽然CMS不认可市场上任何RAC供应商,目前也不提供任何类似的工具,但leonard说,CMS清楚地认识到这些解决方案可以为医院带来的好处。伦纳德说,CMS计划在未来提供有关国家RAC研究结果的更详细信息。她说:“CMS正在探索如何获得一些医疗服务提供者有关其计费模式的具体信息。”

主动为审核做准备
海兰德软件公司(Hyland Software)的医疗保健经理、注册医学硕士苏珊•迪卡特琳诺(Susan deCathelineau)表示,为RAC审核做准备的最有效方法之一,就是仔细审视你的十大drg。OnBase,RAC来自Hyland Software的跟踪兼容管理解决方案,允许客户导入并随后分析几年的索赔信息,以确定分配的共同drg以及潜在的改进机会。目前有1000多家医疗保健客户直接将该解决方案用于企业内容管理,并间接用于准备和响应RAC请求。

“我们提供捕捉内容的解决方案。作为其中的一部分,RAC不仅能够获取账单数据并在内部为客户分析趋势以确定改进机会,而且能够将索赔信息与医疗记录文档相关联,这些文档需要支持提交账单的索赔,”deCathelineau说。

deCathelineau表示,使用RAC解决方案准备审计的优势在于,它可以同步大量数据以识别趋势,而不需要工作人员手动在多个电子表格中输入和排序信息。她说:“OnBase有一个中央数据库,提供高层次的概述,以及与特定数据相关的电子表格,以跟踪审计。“OnBase还可以根据审计提供医疗记录文档,并且可以存储该记录的副本以供外部和内部使用,从而最大限度地减少了对多个记录副本的需求。”

了解未来会发生什么
展望未来,美国心脏协会将继续使用和改进RAC追踪数据,帮助医院做好审计准备,并推动宣传工作。“我们每个月都会与CMS会面,讨论医院向我们提出的RAC项目中出现的任何问题。我们还没有引起他们的注意RAC还没有追踪数据。在这一点上,它还没有提出任何重大的担忧,”Baskett说。“但是,再次强调,收集数据的全部目的是,如果有一些令人担忧的趋势,比如大量的拒绝在上诉中被推翻,我们可能会在某个时候向机构或立法者提出这些问题。”

当问题出现时,美国心脏协会通常建议医院直接与RAC合作,并鼓励他们与协会联系,以便在必要时向CMS标记问题。“我们鼓励医院管理人员利用讨论期,打电话给RAC的医疗主管进行讨论,以便他们清楚RAC究竟需要什么来证明服务是适当的,收费是正确的。我们还鼓励那些认为自己被不恰当地拒绝的医院利用上诉程序,”她说。

Baskett说如果医院还没有参与RACTrac应该考虑这样做,以帮助更准确地描绘RAC在全国范围内的影响。她说:“对于医院社区来说,这是一个有用的工具,让他们的声音被听到,帮助我们了解RAC计划的影响,并希望在未来做出积极的改进。”

欲了解更多有关RACTrac,包括如何参与该计划,如何访问季度报告和网络研讨会,哪些供应商RACtracc兼容,其中的问题都包含在网上RAC跟踪调查,以及更多,访问www.aha.org/aha/issues/RAC/ractrac.html

Lisa a . Eramo是罗德岛Cranston的自由撰稿人和编辑,专门研究医疗监管主题、HIM和医疗编码。